趙文卿，籍振國，郭子明，李慧玲，李曉芳，薛亞銳，趙靜嬌

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致血栓阻塞冠狀動脈，誘發(fā)急性心肌缺血，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓的臨床綜合征，老年ACS病人易發(fā)生早期并發(fā)癥，威脅病人生命健康[1-2]。由于我國各地區(qū)醫(yī)療溶栓術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)水平差距較大，同時經(jīng)治療后部分病人仍會發(fā)生心血管不良事件，甚至?xí)T導(dǎo)和加重局部炎性反應(yīng)，臨床給予低劑量治療導(dǎo)致短期內(nèi)血脂達(dá)標(biāo)率較低，因此，術(shù)后給予合理劑量的藥物治療或者采取內(nèi)科保守治療顯得尤為重要。他汀類藥物除具有調(diào)脂、抗炎作用外，還具有抗動脈粥樣硬化、改善血管內(nèi)皮功能的作用，效果明顯[3-4]。本研究擬探討不同劑量匹伐他汀治療對老年ACS病人血清同型半胱氨酸(Hcy)、內(nèi)皮功能、血脂及凝血指標(biāo)的影響，為老年ACS病人早期合理用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月—2018年10月在高邑縣醫(yī)院心血管內(nèi)科接受匹伐他汀治療的老年ACS病人92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(46例)和對照組(46例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國紐約心臟病協(xié)會的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②未使用過調(diào)脂藥或雌激素者；③經(jīng)心電圖與實驗室指標(biāo)診斷為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死者；④經(jīng)病人知曉后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏；②凝血功能異常者；③肝、腎功能不全；④患有惡性腫瘤或自身免疫性疾??；⑤合并未控制的糖尿病、高血壓、慢性消耗性疾病。觀察組，男29例，女17例；年齡63～78(68.78±5.23)歲；基礎(chǔ)疾?。翰环€(wěn)定型心絞痛30例，心肌梗死16例。對照組，男27例，女19例；年齡61～77(67.32±5.12)歲；基礎(chǔ)疾?。翰环€(wěn)定型心絞痛28例，心肌梗死18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組病人均行PCI術(shù)，術(shù)后給予心電圖監(jiān)測等常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括阿司匹林抗凝、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療；根據(jù)病人病情給予抗心律失常、抗休克等對癥治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予匹伐他汀(Kowa Company，Ltd Japan；規(guī)格：每片2 mg；注冊證號H20140417)治療，于睡前口服，每日1次，每次2 mg。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予匹伐他汀治療，睡前口服，每日1次，每次4 mg。兩組均以4周為1個療程，共治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后炎性因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)]、同型半胱氨酸(Hcy)、內(nèi)皮功能指標(biāo)[可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET-1)]、凝血指標(biāo)[纖維蛋白原含量(FIB)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(APTT)]、血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]水平。①炎性因子檢測：抽取病人治療前及治療后4周空腹靜脈血3 mL，分離(離心5 min，3 000 r/min)血清后放置于-30 ℃保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附實驗(ELISA)法檢測TNF-α、IL-10、CRP水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技公司提供，操作按試劑盒說明書進(jìn)行。②血漿Hcy水平：于治療前后12 h各抽取病人空腹靜脈血3 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝后分離(3 000 r/min，5 min)收集血漿，保存于-30 ℃冰箱，然后由中心實驗室進(jìn)行統(tǒng)一檢測，采用熒光偏正免疫分析法，試劑盒為日本何光純藥工業(yè)株式會社生產(chǎn)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。③內(nèi)皮功能水平：采用雙抗夾心-酶聯(lián)免疫吸附法檢測sICAM-1、NO水平，采用固相夾心-酶聯(lián)免疫吸附法檢測ET-1水平，試劑盒均由德國德賽公司生產(chǎn)，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。④凝血指標(biāo)及血脂檢測：在病人空腹條件下，于清晨抽取肘靜脈血6 mL，應(yīng)用凝固法檢測FIB、TT、PT、APTT、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平，檢測儀器選用羅氏生化分析儀，試劑為羅氏專用試劑，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組TNF-α、CRP、IL-10水平比較 治療前，兩組TNF-α、CRP、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TNF-α、CRP、IL-10水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組TNF-α、CRP、IL-10水平比較 (±s)

2.2 兩組FIB、PT、TT及APTT水平比較 治療前，兩組FIB、PT、TT及APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PT、TT及APTT水平明顯升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)；兩組FIB水平降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組FIB、PT、TT及APTT水平比較 (±s)

2.3 兩組TG、TC、LDL-C及HDL-C水平比較 治療前，兩組TG、TC、LDL-C及HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TG、TC及LDL-C水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組HDL-C水平均上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組TG、TC、LDL-C及HDL-C水平比較 (±s) 單位：mmol/L

2.4 兩組治療前后sICAM-1、NO、ET-1及Hcy水平比較 治療前兩組sICAM-1、NO、ET-1及Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NO水平升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；兩組sICAM-1、ET-1與Hcy水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后sICAM-1、NO及ET-1水平比較 (±s)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，兩組均出現(xiàn)再梗死、心源性休克、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，觀察組(15.21%)與對照組(10.87%)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

ACS作為臨床治療中常見的心血管疾病，發(fā)病率逐年上升，且趨于年輕化，由相關(guān)血管急性閉塞、血栓斑塊引起心肌供血不足、心肌細(xì)胞缺血壞死，受炎癥和免疫機(jī)制的調(diào)控，嚴(yán)重威脅病人生命健康[1，6]。有研究表明，他汀類藥物是治療急性心肌梗死的主要藥物，具有降脂、抗炎的作用，對降低心血管疾病的發(fā)病率、病死率十分重要[7]。

ACS是一種復(fù)雜的血管炎性疾病，在其疾病進(jìn)展過程中發(fā)揮主要的作用，低密度脂蛋白遷移至內(nèi)皮下被自由基氧化進(jìn)一步遷移并聚集至內(nèi)皮下，形成泡沫細(xì)胞逐漸釋放形成脂核進(jìn)一步形成斑塊，而被活化的細(xì)胞均能夠產(chǎn)生炎性因子加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定最終導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血栓形成[8-9]。ACS病人體內(nèi)CRP在急性發(fā)作早期水平顯著升高，其與病人病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在灌注損傷時，機(jī)體TNF-α水平顯著升高，加重病人病情，會增加治療難度[10]。IL-10是一種高活性炎性因子，可介導(dǎo)心絞痛或心肌梗死后心臟重塑過程中的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重心肌損傷，促使動脈粥樣硬化和血栓形成[11]。本研究結(jié)果表明，口服4 mg/d匹伐他汀治療病人的TNF-α、IL-10、CRP水平明顯低于口服2 mg/d匹伐他汀治療的病人，說明適當(dāng)高劑量匹伐他汀在控制機(jī)體炎癥反應(yīng)時可發(fā)揮更強(qiáng)的作用。這是由于匹伐他汀不僅能夠抑制炎癥反應(yīng)，還可改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)病人心肌功能，增加斑塊穩(wěn)定性等作用，對保護(hù)病人心臟功能發(fā)揮積極作用[12]。本研究結(jié)果顯示，口服4 mg/d匹伐他汀治療病人炎性指標(biāo)表達(dá)水平明顯低于2 mg/d匹伐他汀治療病人，說明適當(dāng)高劑量匹伐他汀可以更好地保護(hù)心肌功能。由于他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，主要通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成，減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，降低血清膽固醇水平[13-14]。

不穩(wěn)定斑塊是ACS進(jìn)展的關(guān)鍵因素，而除了炎癥作用、血管內(nèi)皮損傷外，高Hcy血癥會加劇ACS病情。高Hcy已被證實是引發(fā)心腦血管事件的獨立危險因素，Hcy水平升高會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使ET-1分泌增加，血管平滑肌增殖能力增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致NO分泌減少，最終對機(jī)體血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，加重動脈粥樣硬化[15]。Hcy長期處于高水平會激活細(xì)胞黏附因子的轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致sICAM-1水平升高，引起動脈粥樣硬化的發(fā)生。此外，Hcy代謝異常也會進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮損傷和血小板凝聚程度，引起炎性因子水平、血清生化指標(biāo)變化[16]。sICAM-1在早期動脈粥樣硬化過程中發(fā)揮著重要作用[17]。本研究結(jié)果顯示，口服4 mg/d匹伐他汀的老年ACS病人sICAM-1、ET-1與Hcy水平明顯降低，NO水平明顯升高，提示適當(dāng)?shù)母邉┝科シニ】梢愿玫馗纳蒲軆?nèi)皮功能、降低Hcy水平。主要由于匹伐他汀可抑制脂質(zhì)過氧化，降低LDL-C，保護(hù)血管內(nèi)皮完整性，并抑制肝臟中LDL-C受體的合成并清除受體，提高HDL-C水平，同時降低相關(guān)炎性因子水平，達(dá)到修復(fù)動脈內(nèi)膜損傷，降低血液黏性，增強(qiáng)血管彈性，改善血脂、凝血與血管內(nèi)循環(huán)情況，清除粥樣斑塊沉積，最終改善冠狀動脈循環(huán)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，口服4 mg/d匹伐他汀的老年ACS病人血脂、凝血指標(biāo)水平改善效果明顯更優(yōu)，這也歸功于匹伐他汀的調(diào)脂作用。本研究結(jié)果也顯示，高劑量匹伐他汀治療老年ACS病人沒有明顯提高并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步證實適當(dāng)高劑量匹伐他汀治療ACS安全性良好。

綜上所述，口服4 mg/d匹伐他汀治療老年ACS病人可以抑制炎性因子表達(dá)，改善血脂、凝血指標(biāo)水平與血管內(nèi)皮功能，安全性良好。