韓偉群 曾志力（通訊作者） 賴曉純 管癸芬

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東 廣州 510260）

中國慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)標(biāo)化患病率高達(dá)10.8% ～12.8%[1-2]，每年新進(jìn)入的終末期腎臟疾病(ESRD 患者約26 萬人[3]，其中50%以上患者合并貧血。腹膜透析的慢性腎臟?。╬eritoneal dialysis- Chronic kidneydisease，PD-CKD）患者中，貧血發(fā)生率為53.5%，其中血紅蛋白（hemoglobin，Hb）低于90g/L 的患者占18.4%；Hb 在90 ～110g/L 的患者占35.1%[4]。因此，臨床上如何降低PD-CKD 患者貧血發(fā)生率，延長PD-CKD 患者壽命是一個重要的課題。關(guān)鍵績效指標(biāo)(key performance indicator，KPI)管理模式以目標(biāo)為導(dǎo)向，將對績效的評估量化為對幾個關(guān)鍵績效指標(biāo)進(jìn)行評價，對管理工作進(jìn)行評定。其著眼點(diǎn)在于抓住主要矛盾，對關(guān)鍵行為設(shè)立主要的關(guān)鍵指標(biāo)，將管理工作化繁為簡，在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域受到了較廣泛的應(yīng)用并取得較顯著的效果[5-9]。本研究嘗試將KPI 的思想應(yīng)用于PD-CKD 貧血患者管理中，落實(shí)關(guān)鍵指標(biāo)，以PD-CKD 貧血前后關(guān)鍵指標(biāo)變化為評價標(biāo)準(zhǔn)，建立PD-CKD 貧血患者管理中的關(guān)鍵績效指標(biāo)體系，探討K PI 模式對改善腹膜透析患者貧血狀況的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017 年1 月—2018 年6 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的PD-C KD 患者80 例，其中在跟蹤隨訪過程中對照組2 例和實(shí)驗組1 例患者死亡，實(shí)驗組2 例轉(zhuǎn)外治療，共5 例患者失訪，失訪率為6.67%，認(rèn)為不影響研究結(jié)果。在入組75 例患者中男39 例,女36 例；平均年齡(44.6±30.4)歲；原發(fā)病：腎小球腎炎31 例(41.33 %)，高血壓23 例(30.67%)，糖尿病15 例(20.00%)，其他6 例(8.00%)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①Hb 低于110 g/L 的患者；②均使用Baxter 醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的PD-2 雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，每日透析劑量為4 至8L；③能夠定期復(fù)診（復(fù)診時間≤3 月）；④征得患者知情同意并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎衰竭的患者；②聯(lián)合血液透析治療的患者；③應(yīng)用其他產(chǎn)品(腹膜透析液)的患者；④入組期間發(fā)生腹膜炎或其他感染性并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：按照入組先后順序標(biāo)號為1 至80，采用在線隨機(jī)數(shù)生成器，設(shè)置產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)的數(shù)目為80，最小值為1，最大值為80，選擇“隨便”方式生成隨機(jī)數(shù)串，將隨機(jī)數(shù)串前40 個數(shù)字對應(yīng)編號的患者納入對照組（control group，CG），將隨機(jī)數(shù)串后40 個數(shù)字對應(yīng)編號的患者納入實(shí)驗組（experimental group，EG）。

1.2.2KPI 的實(shí)施流程 ①形成方案：根據(jù)本中心PD-CKD貧血患者的共性與個性特點(diǎn)和護(hù)士對PD-CKD 管理特色進(jìn)行調(diào)研，并形成PD-CKD 貧血患者KPI 實(shí)施方案。②確立關(guān)鍵指標(biāo)：結(jié)合慢性貧血與CKD 患者貧血特點(diǎn)，確定血清血紅蛋白（Hb）濃度和達(dá)標(biāo)率為主要關(guān)鍵指標(biāo)；③本研究納入病區(qū)護(hù)士長、3名腹膜透析?？谱o(hù)士和2 名醫(yī)生成立KPI 管理團(tuán)隊，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握KPI 管理模式和常規(guī)管理模式。

1.2.3 常規(guī)管理模式：按照患者原定的隨訪計劃，進(jìn)行回院復(fù)診和調(diào)整治療方案。

1.2.4 干預(yù)方法：對照組實(shí)施常規(guī)居家腹膜透析培訓(xùn)教育和指導(dǎo)模式跟蹤管理；試驗組實(shí)施KP I 模式跟蹤管理。并予兩組患者的干預(yù)前、干預(yù)后第3 個月、第6 個月、第9 個月、第12 個月進(jìn)行檢測Hb 濃度和Hb 達(dá)標(biāo)率指標(biāo)。

1.3 評價指標(biāo)

本研究主要通過患者Hb 濃度達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行評定患者貧血改善情況，①H b 濃度控制在110g/L 至130g/L 為達(dá)標(biāo)；②Hb 濃度達(dá)標(biāo)率= Hb 達(dá)標(biāo)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，本研究設(shè)定Hb 濃度達(dá)標(biāo)率的目標(biāo)值為60%。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用雙人雙錄法，錄入spss18.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的資料，且方差齊，兩樣本間比較采用t檢驗，否則，采用非參數(shù)秩和符號檢驗，取P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 分別納入兩組患者間的性別、年齡、透析齡、血尿素氮、血肌酐的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），詳見表1，兩組患者人口學(xué)資料和疾病基線資料。

2.2 兩組患者間干預(yù)前的Hb 達(dá)標(biāo)率、Hb 濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2，兩組患者干預(yù)前主要貧血生化指標(biāo)情況。

2.3 兩組患者間的Hb 達(dá)標(biāo)率（%）、Hb 濃度干預(yù)前、干預(yù)后第3 個月、第6 個月、第9 個月、第12 個月的變化情況，詳見：表3，兩組患者Hb 達(dá)標(biāo)例數(shù)（%）干預(yù)前后的變化情況；表4，兩組患者Hb 濃度干預(yù)前后的變化情況。

3.討論

貧血作為CK D 患者最常見的并發(fā)癥值得我們關(guān)注，貧血會直接降低患者生活質(zhì)量及增加心血管疾病與死亡風(fēng)險。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)貧血是CKD 患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險因素。

表1 兩組患者人口學(xué)資料和疾病一般資料

表2 兩組患者干預(yù)前主要貧血生化指標(biāo)情況

表3 兩組患者Hb 達(dá)標(biāo)例數(shù)（%）干預(yù)前后的變化情況[n(%)]

表4 兩組患者Hb 濃度干預(yù)前后的變化情況（，g/L）

表4 兩組患者Hb 濃度干預(yù)前后的變化情況（，g/L）

注：干預(yù)后1，2，3，4 分別代表干預(yù)后第3 個月、第6 個月、第9 個月、第12 個月結(jié)果指標(biāo)，*為P ＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1 干預(yù)后2 干預(yù)后3 干預(yù)后4 CG 38 89.36±28.36 90.21±27.41 91.59±28.14 92.19±27.94 94.53±28.13 EG 37 90.12±27.65 95.44±31.11 102.21±28.19 105.78±29.17 108.93±28.76 t 0.247 0.716 2.457 4.726 7.814 P＞0.05 ＞0.05 0.042* 0.033* 0.016*

本研究將此模式引入PD-CKD 貧血患者的管理工作中，也取得了較顯著的效果。由表1 可知，納入研究的兩組患者間的性別、年齡、透析齡、血尿素氮、血肌酐的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；由表2 可知，Hb 達(dá)標(biāo)率、Hb 濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間的患者在干預(yù)前的基線水平及貧血狀況比較一致，具有較高的同質(zhì)性，可比性比較強(qiáng)。由表3,4 可知，兩組患者間的Hb 達(dá)標(biāo)率（%）、Hb 濃度干預(yù)前、干預(yù)后的第6 個月開始出現(xiàn)差異，并隨著干預(yù)時間的增強(qiáng)兩者間的差異越明顯，且實(shí)驗組的Hb 濃度、Hb 達(dá)標(biāo)率均高于對照組。分析其原因，KPI 管理模式在PD-CKD 貧血患者中的管理比常規(guī)的管理方式更具科學(xué)性。在PD-CKD 貧血患者KPI 實(shí)施方案中可以看到，首先，對PD-CKD 進(jìn)行初步篩查，評估患者的貧血狀況。對沒有貧血的PD-CKD 患者每三個月進(jìn)行檢測Hb 指標(biāo)，對Hb指標(biāo)有異常的患者納入一下步貧血的KPI 管理流程。第二，對存在貧血的PD-CKD 患者，優(yōu)先到是否存在缺鐵性貧血，并給予補(bǔ)充鐵劑，保證造血材料的充裕。第三，促紅細(xì)胞生成素刺激治療，彌補(bǔ)了腎衰竭病造成的促紅細(xì)胞生成素分泌不足的缺陷。第四，針對補(bǔ)充鐵劑和促紅細(xì)胞生成素刺激治療糾正不了的少數(shù)PD-CKD 貧血患者，且在滿足輸血治療的原則下，給予靜脈輸血，糾正患者的貧血狀況。經(jīng)過上述方案步驟良性循環(huán)實(shí)施，可逐步有效地減少實(shí)驗組患者的貧血發(fā)生率。此外，納入實(shí)驗組的患者，啟用KPI 管理模式在一定程度上調(diào)動了醫(yī)護(hù)人員管理患者的積極性，對于存在貧血的PDCKD 患者，每月至少一次評估患者Hb 達(dá)標(biāo)情況，患者的貧血問題得到及時的關(guān)注和處理。

可見，KPI 管理模式對PD-CKD 貧血患者者的Hb 濃度、Hb 達(dá)標(biāo)率有比較明顯的提高作用，但KPI 管理模式在本研究納入的樣本量比較少、應(yīng)用時間短，今后可以設(shè)計更大規(guī)模、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證和深入研究。同時，也希望K PI 管理模式在C KD 患者貧血管理中得到更廣泛的推廣與應(yīng)用，惠及更多的患者。