龍曉靜 江濤 張露藝 陳冬梅 黃秋宇 李金燕

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 廣西 南寧 530023）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前臨床上為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者提供營(yíng)養(yǎng)保障、改變其臨床結(jié)局的重要方法，既能為患者提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物、糾正電解質(zhì)代謝紊亂，又能減少腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)生的腸道細(xì)菌易位風(fēng)險(xiǎn)，提高患者免疫功能[1]。金代醫(yī)家李東垣所創(chuàng)的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，全方有黃芪和當(dāng)歸組成，具有補(bǔ)氣生血的功效，原方主治血虛發(fā)熱證?，F(xiàn)代藥理研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸補(bǔ)血湯具備免疫功能調(diào)節(jié)作用，聶金霞等[2]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸補(bǔ)血湯可以延長(zhǎng)宮頸癌荷瘤小鼠的生存天數(shù)，改善其免疫功能。Du 等[3]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸補(bǔ)血湯可以增強(qiáng)非小細(xì)胞肺癌圍手術(shù)期患者的免疫功能。本文研究了重型顱腦損傷患者應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血藥膳湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床療效，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2016 年3 月—2019 年9 月我院收治的60 例重型顱腦損傷貧血患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，30例患者為一組，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后12h 內(nèi)入院的重型顱腦損傷患者，年齡18 ～70 歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分（CGC）≤8 分，經(jīng)手術(shù)或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定者，預(yù)計(jì)生存期＞2 周者，符合中醫(yī)“血虛證”診斷標(biāo)準(zhǔn)（主要表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃、爪甲色淡、唇色淡白、脈細(xì)無(wú)力等[4]）。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道嚴(yán)重?fù)p傷不易行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，凝血功能障礙者，合并糖尿病及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病者，合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；營(yíng)養(yǎng)治療期間應(yīng)用血制品者。觀察組：男性16 例，女性14 例；年齡19 ～70 歲，平均年齡（56.8±4.7）歲；平均GCS 評(píng)分為5.6 分。對(duì)照組：男性17 例，女性13 例；年齡20～69 歲，平均年齡（54.1±4.5）歲；平均GCS 評(píng)分為5.4 分。兩組患者在性別、年齡、GCS 評(píng)分等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 治療方法

所有病例于試驗(yàn)開(kāi)始前請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，辯證施食。

對(duì)照組在傷后或術(shù)后48h 內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)科配制的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑鼻飼。三天后，逐步替換為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，此時(shí)能量供給標(biāo)準(zhǔn)25kcal·kg-1·d-1，熱氮比為145 ∶1，不足部分腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。連續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持7 天。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予當(dāng)歸補(bǔ)血藥膳湯，連續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持7 天。當(dāng)歸補(bǔ)血藥膳以《內(nèi)外傷辯惑論》：黃芪：當(dāng)歸=5 ∶1 比例，取黃芪30g，當(dāng)歸6g，水600ml，水煎取汁后，與洗凈雞肝1 具同煮，熟后，藥汁、雞肝同放入攪拌機(jī)中打勻漿制成藥膳，每天1 劑，分兩次鼻飼。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者在治療前后血清總蛋白、血紅蛋白和清蛋白等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，白細(xì)胞及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療后兩組患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療前，對(duì)兩組患者的各指標(biāo)相比，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后，觀察組患者在血清總蛋白、血紅蛋白和清蛋白方面的改善程度都優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后兩組的患者在血清總蛋白、血紅蛋白和清蛋白方面均優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比（，g/L）

表1 治療前后兩組患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比（，g/L）

注：* 與治療前相比，P ＜0.05。

組別 n 血清總蛋白 血紅蛋白 清蛋白治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 56.27±5.36 64.53±4.94* 81.5±16.8 95.3±11.4* 31.16±3.98 37.03±4.13*對(duì)照組 30 55.36±6.15 58.24±5.15 80.6±15.9 84.4±12.5 30.94±4.02 32.24±3.25 t 0.981 3.298 0.783 4.652 0.781 2.981 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 治療后兩組患者的白細(xì)胞及免疫功能比較

治療后，觀察組患者的CD4+和CD4+/CD8+均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 治療后兩組患者的白細(xì)胞及免疫功能比較（）

表2 治療后兩組患者的白細(xì)胞及免疫功能比較（）

組別 n 白細(xì)胞 CD4+ CD8+ CD4+/CD8+（109/L) (%) (%)觀察組 32 11.1±0.54 35.23±6.24 19.83±3.26 1.6±0.38對(duì)照組 32 12.3±0.52 26.14±5.95 21.24±2.98 1.25±0.41 t 0.298 4.982 0.981 5.145 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.討論

重型顱腦損傷患者伴有不同程度的意識(shí)障礙，無(wú)法主動(dòng)經(jīng)口攝食，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能下降，需經(jīng)管飼或腸外提供營(yíng)養(yǎng)支持，而早期合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善其營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)，增強(qiáng)胃腸道血供，保護(hù)黏膜，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5，6]。如何盡快改善重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能是臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師必須面對(duì)的問(wèn)題。

重型顱腦損傷早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同程度增高，且與GCS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，GCS 評(píng)分越低，顱腦損傷程度越重[7]。本研究顯示，治療7 天后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯，不能反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、當(dāng)歸補(bǔ)血藥膳湯及抗生素的使用有關(guān)。

中醫(yī)自古就有“藥食同源”、“醫(yī)食同源”之說(shuō)。中醫(yī)藥膳是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將中藥與某些食物配伍，采用合理的烹調(diào)技術(shù)進(jìn)行加工，作用于人體一定的臟腑，達(dá)到調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)，防病治病的目的[8]。本研究的藥膳湯采用經(jīng)典補(bǔ)血益氣方當(dāng)歸補(bǔ)血湯結(jié)合雞肝配制而成，方中黃芪補(bǔ)脾肺之氣，以資化源，使氣旺血升；配以當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)；雞肝為“血肉有情之品”，能產(chǎn)生“以臟補(bǔ)臟”、“同氣相求”的效果，具有補(bǔ)肝明目，補(bǔ)血養(yǎng)血之功，以上三者相輔相成，共奏補(bǔ)氣生血之效。重型顱腦損傷血虛患者，氣無(wú)所依附，氣隨血脫，為氣血虧虛之重癥，故用當(dāng)歸補(bǔ)血藥膳湯補(bǔ)氣生血。

在臨床營(yíng)養(yǎng)治療上，中西醫(yī)結(jié)合比單純中醫(yī)或西醫(yī)更具優(yōu)勢(shì)。中藥可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可提高患者免疫功能，增強(qiáng)臨床療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，黃芪中多種有益成分如黃芪多糖、皂甙、黃酮等能夠顯著增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，并且有效調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群，當(dāng)歸的有效成分中阿魏酸、當(dāng)歸多糖能誘導(dǎo)諸多細(xì)胞因子生成，促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)，顯著增加CD4+T 細(xì)胞亞群的比例[9]。另有臨床試驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯可以減少白蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的血清總蛋白、血紅蛋白和清蛋白的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組患者的血清總蛋白、血紅蛋白和清蛋白均優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，觀察組患者的CD4+和CD4+/CD8+均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明重型顱腦損傷患者應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血藥膳湯及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可改善其免疫功能和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)代謝，值得臨床應(yīng)用。