游曉

（深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部＜新圍社區(qū)健康服務(wù)中心＞ 廣東 深圳 518000）

女性盆底功能性障礙疾病主要是指女性支持組織功能下降或者是出現(xiàn)缺損而誘發(fā)的一系列的病變。經(jīng)過(guò)大量的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)已婚女性出現(xiàn)盆底功能性障礙的發(fā)病幾率在40%左右，誘發(fā)該疾病的高危因素包括分娩和妊娠兩種。伴隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，產(chǎn)后盆底功能性障礙的患者越來(lái)越多，該疾病不會(huì)導(dǎo)致致命的傷害，但是會(huì)給女性的日常生活和身心健康造成嚴(yán)重的影響[1]。如果女性的盆底功能性障礙疾病比較嚴(yán)重，患者會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮等癥狀，還可能會(huì)使患者的社交能力、勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。現(xiàn)如今我國(guó)對(duì)孕產(chǎn)期女性的生活質(zhì)量越來(lái)越重視，對(duì)產(chǎn)后女性盆底功能恢復(fù)進(jìn)行了認(rèn)真的研究，借助產(chǎn)后盆底康復(fù)可以使盆底功能得到快速的恢復(fù)，使盆底功性能障礙疾病得到有效的預(yù)防和治療。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我中心2019 年1—12 月接收的72 例初產(chǎn)婦編號(hào)分為兩組，每組例數(shù)相同，各36 例，接著從隨機(jī)數(shù)字表中的某行某列按水平方向，從左到右依次取一個(gè)數(shù)字，隨機(jī)數(shù)字是奇數(shù)的分到觀察組，偶數(shù)的分到對(duì)照組。將分組結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，裝入按順序、密封、不透光的信封內(nèi)，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象隨機(jī)抽取編號(hào)確定組別。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦年齡≥20 歲，在本地居住超過(guò)1 年；②單活胎順產(chǎn)初產(chǎn)婦；③符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》中SUI 診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且為輕度壓力性尿失禁；④能理解問(wèn)卷內(nèi)容并愿意接受問(wèn)卷調(diào)查和評(píng)估；⑤產(chǎn)婦及家屬知情同意，自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠合并癥的孕產(chǎn)婦，如妊娠高血壓，先兆子癇，妊娠合并肺結(jié)核等；②有分娩并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦，如臍帶纏繞、臍帶脫垂等；③有精神或神經(jīng)疾病史；④伴有泌尿系統(tǒng)疾病如感染、結(jié)石等；既往有壓力性尿失禁治療史。

1.2 方法

對(duì)照組：接受常規(guī)管理：包括住院分娩常規(guī)護(hù)理，母嬰健康知識(shí)宣傳、孕檢計(jì)劃制定、健康運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康飲食指導(dǎo)以及相關(guān)心理疏導(dǎo)。

觀察組：在對(duì)照組常規(guī)管理的基礎(chǔ)上接受家庭醫(yī)生綜合管理干預(yù)，即由全科醫(yī)生進(jìn)行疾病的診斷和治療方案的制定，公共衛(wèi)生醫(yī)生負(fù)責(zé)制定公共衛(wèi)生方面的健康教育等方案，社區(qū)護(hù)士監(jiān)督研究對(duì)象切實(shí)履行治療方案，具體如下：

1.2.1 健康教育：公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士通過(guò)影片、圖書(shū)等方式，向研究對(duì)象詳細(xì)介紹盆底肌松弛相關(guān)知識(shí)、盆底功能障礙性疾病知識(shí)、凱格爾鍛煉法和腹式呼吸的意義和方法，并發(fā)放kegel 訓(xùn)練手冊(cè)并指導(dǎo)和幫助患者掌握訓(xùn)練方法，通過(guò)電話隨訪等方式解答患者在家進(jìn)行kegel 訓(xùn)練中遇到的問(wèn)題，并督促其堅(jiān)持訓(xùn)練。

1.2.2 凱格爾鍛煉法：由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)，kegel 訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)產(chǎn)婦的肛門(mén)四周、尿道口和陰道肌肉進(jìn)行收縮訓(xùn)練，使初產(chǎn)婦盆底肌肉的收縮力和緊張度得到快速的恢復(fù)，使盆底肌的血液循環(huán)和神經(jīng)細(xì)胞功能得到較好的改善和恢復(fù)，激發(fā)神經(jīng)肌肉的興奮性，恢復(fù)盆底肌的張力，受壓暫停工作的神經(jīng)細(xì)胞被再次喚醒，使初產(chǎn)婦的壓力性尿失禁彈性纖維得到重塑。干預(yù)方法的具體實(shí)施情況為：治療組使用微信監(jiān)督患者kegel 訓(xùn)練的情況，kegel 訓(xùn)練主要是有意識(shí)的對(duì)肛門(mén)四周、尿道口和陰道肌肉進(jìn)行收縮訓(xùn)練，每次訓(xùn)練的時(shí)間大約為10 秒，間隔時(shí)間為5 秒左右，反復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間為半個(gè)小時(shí)，每天堅(jiān)持2 ～3 次，6 到8 周為一個(gè)療程。有意識(shí)的訓(xùn)練間斷排尿，在咳嗽、彎腰等誘因的引導(dǎo)下收縮盆底肌肉，在收縮訓(xùn)練的時(shí)候，肛門(mén)一定要保持夾緊的狀態(tài)。在家里對(duì)盆地肌肉進(jìn)行鍛煉，社區(qū)護(hù)士每天通過(guò)微信對(duì)患者進(jìn)行不定期的回訪。

1.2.3 腹式呼吸：由全科醫(yī)生制定方案，指導(dǎo)產(chǎn)婦取去枕平臥位，在膝下墊枕頭或者是微曲膝蓋，腹肌保持放松的狀態(tài)，將兩只手放在上腹部和前胸位置。吸氣時(shí)用鼻子深吸氣（鼓起肚子）3 ～5s，之后屏息1s，此時(shí)膈肌處于松弛的狀態(tài)，胸部的手不動(dòng)，腹部的手向上抬，用鼻子慢慢呼氣，腹肌處于收縮的狀態(tài)，腹部上放置的手會(huì)感覺(jué)到下降[2]。一次呼吸時(shí)間掌握在10s 左右，呼吸頻率控制在5 ～6 次/min，每次約10min。連續(xù)鍛煉15 ～30min，2 ～3 次/天，4 周為一個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)月。

1.2.4 對(duì)符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》中SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且為輕度壓力性尿失禁的患者，加強(qiáng)以下指導(dǎo)：a、強(qiáng)化教育：由社區(qū)護(hù)士對(duì)第一次來(lái)就診的患者進(jìn)行健康知識(shí)教育和解惑。b、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)：專職的康復(fù)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉指導(dǎo)。c、積極引導(dǎo)：對(duì)尿失禁患者的負(fù)面情緒進(jìn)行全面的關(guān)注，對(duì)患者的隱私進(jìn)行保護(hù)。對(duì)于那些堅(jiān)持鍛煉的患者進(jìn)行積極的肯定，對(duì)不能堅(jiān)持鍛煉的患者進(jìn)行正面的引導(dǎo)，使其對(duì)功能性鍛煉產(chǎn)生正確的認(rèn)識(shí)，使其堅(jiān)信通過(guò)積極的鍛煉和治療，可以使尿失禁的病癥得到徹底的根治。d、做好隨訪工作：創(chuàng)建患者溝通微信群，使患者將自己的真實(shí)情況通過(guò)群進(jìn)行反饋，社區(qū)護(hù)士在群中發(fā)布專業(yè)的鍛煉知識(shí)和技巧，并及時(shí)的提醒患者進(jìn)行積極的訓(xùn)練，對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)、專業(yè)的解答[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后盆底功能對(duì)比，其指標(biāo)包括：尿失禁、盆底肌肉、子宮脫垂。兩組患者護(hù)理后性生活質(zhì)量滿意度對(duì)比，其指標(biāo)包括：非常滿意、滿意、不滿意。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后盆底功能情況

護(hù)理前兩組患者的尿失禁，子宮脫垂及盆底肌功能評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.065，1.228，1.069，P ＞0.05），經(jīng)過(guò)不同方式護(hù)理后，觀察組患者的尿失禁功能評(píng)分低于對(duì)照組，子宮脫垂及盆底肌功能評(píng)分高于對(duì)照組，兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.562，5.691，7.254，P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后盆底功能比較情況（）

表1 兩組患者治療前后盆底功能比較情況（）

組別 時(shí)間 尿失禁 子宮脫垂 盆底肌肉觀察組 護(hù)理前 86.61±5.25 81.20±1.56 56.58±4.22護(hù)理后 51.56±4.27 76.79±8.22 86.52±4.02對(duì)照組 護(hù)理前 90.11±5.48 79.58±8.25 51.89±4.25護(hù)理后 71.5±8.65 71.65±1.27 76.52±8.05 t 前 - 1.065 1.228 1.069 P 前 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

續(xù)表1

2.2 兩組患者在護(hù)理后生活質(zhì)量滿意度情況

觀察組患者在護(hù)理后生活質(zhì)量滿意度顯著高于對(duì)照組，兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.373，P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在護(hù)理前后生活質(zhì)量滿意度比較情況（例）

3.討論

英國(guó)是最早出現(xiàn)家庭醫(yī)生的國(guó)家，家庭醫(yī)生主要是指在接受范圍廣泛的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)后，能夠給患者提供具有較強(qiáng)綜合性的健康知識(shí)講解，對(duì)常見(jiàn)的健康問(wèn)題進(jìn)行有效的解決，給家庭成員提供具有較強(qiáng)綜合性、連續(xù)性的醫(yī)療知識(shí)指導(dǎo)和疾病預(yù)防服務(wù)[4]。

家庭醫(yī)生的模式有很多，經(jīng)常使用的模式有全科助理員模式、12345 模式和長(zhǎng)寧模式等。全科助理員模式中的全科助理員具有較強(qiáng)的社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、溝通能力比較出色、且工作時(shí)間也比較長(zhǎng)，他們的主要工作就是做好門(mén)診預(yù)約、健康知識(shí)講授和檔案管理工作，同時(shí)將簽約患者和全科醫(yī)生進(jìn)行較好的聯(lián)系[5]。12345 模式主要是由社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生和全科醫(yī)生組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)；農(nóng)村服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要是由村衛(wèi)生室醫(yī)生和全科醫(yī)生組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，村衛(wèi)生室的醫(yī)生對(duì)當(dāng)?shù)氐那闆r比較了解，從而使預(yù)約轉(zhuǎn)診和家庭醫(yī)生簽約等活動(dòng)得到有序的開(kāi)展。長(zhǎng)寧模式主要是由公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和全科醫(yī)生組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以全科醫(yī)生為核心，對(duì)區(qū)域內(nèi)的家庭成員進(jìn)行專業(yè)的健康知識(shí)講解，同時(shí)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)[6]。社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)療醫(yī)生對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行輔助，使整個(gè)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)水平得到不斷地提高。絕大多數(shù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都是由公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和全科醫(yī)生組成的，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)屬于全新的服務(wù)形式，目前正處于探索期，在開(kāi)展服務(wù)工作的時(shí)候會(huì)遇到規(guī)范文件缺失、分工不明確、量化考核指標(biāo)不規(guī)范和人力資源短缺等這樣或者是那樣的問(wèn)題，需要積極出臺(tái)有效策略進(jìn)行解決[7]。

對(duì)于盆底功能障礙性疾病，目前產(chǎn)婦中此病未得到足夠的重視，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)社區(qū)中很多產(chǎn)婦因受家庭經(jīng)濟(jì)影響或出行不便等現(xiàn)實(shí)困難影響難以堅(jiān)持到醫(yī)院接受盆底儀器康復(fù)治療，從而錯(cuò)過(guò)最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)。因此，更高效、便捷的防治措施具尤為重要，而家庭醫(yī)生綜合管理可以很好的完成這項(xiàng)任務(wù)[8]。由全科醫(yī)生，公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，可以針對(duì)高危產(chǎn)婦積極宣傳產(chǎn)后盆底功能障礙的危害，督促產(chǎn)婦產(chǎn)后42 天來(lái)社康或醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能評(píng)估，對(duì)篩查異常的產(chǎn)婦再進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)和健康教育。通過(guò)社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)先全面、詳細(xì)評(píng)估病情，建立和保存檔案（包括電子檔案）、制定出個(gè)體的康復(fù)方案，并面對(duì)面指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行正確的盆底肌功能鍛煉，同時(shí)針對(duì)于壓力性尿失禁患者提出具體的疾病管理、角色管理及情緒管理措施，再通過(guò)線上、線下（QQ/微信）方式進(jìn)行全方位連續(xù)追蹤管理，督促產(chǎn)婦及時(shí)復(fù)診，指導(dǎo)其正確進(jìn)行家庭康復(fù)治療，可能會(huì)形成經(jīng)濟(jì)、有效、系統(tǒng)的社區(qū)婦女盆底功能障礙性疾病的康復(fù)促進(jìn)方案。。