黃曉丹 何楚賢

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 廣東 佛山 528100）

吞咽障礙是急性腦卒中后常見后遺癥，以下咽困難為主要表現(xiàn)。該現(xiàn)象的發(fā)生，不僅會(huì)影響患者正常進(jìn)食，還會(huì)引發(fā)一系列不良反應(yīng)（營養(yǎng)不良、誤吸等），導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。有關(guān)報(bào)道表示[1]，對(duì)急性腦卒中后吞咽障礙患者開展早期康復(fù)護(hù)理，可改善其臨床癥狀，提升其生活質(zhì)量，促進(jìn)其較快康復(fù)。為驗(yàn)證在急性腦卒中后吞咽障礙護(hù)理中早期康復(fù)護(hù)理的實(shí)踐價(jià)值，現(xiàn)對(duì)我院75 例急性腦卒中后吞咽障礙患者展開研討，詳細(xì)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：75 例急性腦卒中后吞咽障礙患者；選取時(shí)間：2016 年10 月—2019 年10 月；分組方法：隨機(jī)數(shù)字表法；組別：參照組，實(shí)驗(yàn)組。參照組共38 例，男女之比22：16，年齡46 ～80 歲，平均（64.82±2.37）歲；發(fā)病時(shí)間1 ～21h，平均（10.82±0.76）h。實(shí)驗(yàn)組共37 例，男女之比20：17，年齡45 ～80 歲，平均（65.12±2.16）歲；發(fā)病時(shí)間1 ～22h，平均（11.03±0.61）h。經(jīng)對(duì)比，兩組一般資料無顯著差異（P ＞0.05），可展開對(duì)比。

1.2 方法

參照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）健康教育：向患者介紹急性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生原因、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)鍛煉方法等，以穩(wěn)定患者情緒，促進(jìn)其對(duì)自身疾病的了解。（2）心理護(hù)理：對(duì)于焦慮、恐慌、抑郁者，可向告訴其治療、護(hù)理的主要目的，并向其講解近期治療成功案例，以緩解其不良情緒[2]。另外，還可鼓勵(lì)家屬多予以患者精神激勵(lì)與關(guān)愛，以提高患者治療信心。（3）飲食護(hù)理：依據(jù)患者病情實(shí)際狀況，合理規(guī)劃飲食方案?；颊唢嬍硲?yīng)以流質(zhì)、易消化食物，并幫助其養(yǎng)成少食多餐飲食習(xí)慣。

實(shí)驗(yàn)組在參照組基礎(chǔ)上，開展早期康復(fù)護(hù)理，操作如下：（1）吞咽障礙篩查：采用本院吞咽篩查量表，評(píng)估患者是否吞咽功能障礙及嚴(yán)重程度。利用進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具（EAT-10），判斷患者進(jìn)食功能，運(yùn)用改良洼田飲水試驗(yàn)，評(píng)估患者吞咽功能。開展吞咽障礙治療前，還應(yīng)明確患者意識(shí)狀況，查看其是否存在面部、口腔感覺障礙及腭部控制情況、舌運(yùn)動(dòng)，從以上結(jié)果判定是否實(shí)施必要的訓(xùn)練。（2）體位與代償策略：1）對(duì)口腔與咽期障礙者：禁食時(shí)，取軀干30°仰臥位，頭部稍微前屈，予以偏癱側(cè)軟墊，輔助者站于患者健側(cè)，該體位可有效防控食物從口中漏出，便于食團(tuán)向舌根的輸送，且能降低鼻腔反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)。若選取坐位，應(yīng)將患者軀干向前傾20°，頸部稍微向前屈曲，以促使其舌骨肌張力增加、喉上抬，便于食物進(jìn)入食管，誘發(fā)吞咽反射，減少誤吸的發(fā)生。此外，還可將患者頸部向患者轉(zhuǎn)90°，以擴(kuò)大健側(cè)咽部，防控食物在梨狀隱窩的殘留。2）體位代償：①轉(zhuǎn)頭法：頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)，使食物繞過喉前側(cè)，以除去咽部兩側(cè)梨狀窩的殘留食物；②下頜下降姿勢(shì)：擴(kuò)大會(huì)厭谷空間，促使會(huì)厭向后移位，保護(hù)氣道；③點(diǎn)頭樣吞咽：會(huì)厭谷易殘留食物，當(dāng)頭后仰，可使小厭谷變得狹小，從而擠出殘留食物；④交互吞咽：不同形態(tài)的食物交替吞咽，可除去咽部殘留物；⑤隨意性咳嗽：使進(jìn)入氣道內(nèi)的食物被咳出來。（3）直接策略：①食物選擇：餐前30min，做好進(jìn)食準(zhǔn)備，環(huán)境保證安靜、舒適、明亮。選擇患者易接受的食物：如易吞咽、外觀能刺激食欲、溫度適宜、可刺激吞咽反射的食物，做成糊狀。對(duì)不能耐受碳酸飲料者，應(yīng)使用湯勺進(jìn)食較濃稠的流質(zhì)食物，此種情況下需注意患者液體攝人量不足的問題；②攝食訓(xùn)練：軀干上抬30°，取仰臥位，頭部前屈，予以患者易吞咽的食物，如菜泥、果凍和蛋羹等，每次攝人量以1/2 湯匙(1 ～4ml)開始，然后酌情增加到1 湯匙，進(jìn)食速度以30min 內(nèi)攝入70%的食物量(首次食物量為50 ～100ml，隨著吞咽功能的改善可逐漸增加)為宜。每次進(jìn)食吞咽后，囑患者反復(fù)做8 次空吞咽動(dòng)作，使食物全部咽下，以防誤吸入氣管，誘發(fā)吞咽反射。（4）間接策略：1）對(duì)口腔段障礙者，先行頸、頰、和咽部冰按摩，之后實(shí)施相應(yīng)部位的活動(dòng)。對(duì)咽段障礙行空氣或唾液咽下訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。2）基礎(chǔ)訓(xùn)練：①唇閉合減退訓(xùn)練：指導(dǎo)患者實(shí)施唇縮回、撅嘴訓(xùn)練，囑咐其用力閉唇，并根據(jù)訓(xùn)練進(jìn)度，適當(dāng)增加唇閉合時(shí)間；②面頰張力減退與下頜訓(xùn)練：指導(dǎo)患者快速開展唇回縮與圓唇，每個(gè)動(dòng)作維持1s，之后，開展張口閉口鼓腮吐氣訓(xùn)練，實(shí)施咀嚼動(dòng)作，3 次/d；③腭咽閉合減退訓(xùn)練：將吸管一端封住，用吸管吸吮；把吸管插入玻璃杯中吹氣；反復(fù)發(fā)k、f、a 音；④舌運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者舌向各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。舌不能動(dòng)者，可用壓舌板在舌部進(jìn)行按摩，也可用紗布將舌纏裹輕輕地進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由于舌肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的改善，可保證食物充分地推進(jìn)咽部；⑤吞咽反射延遲的訓(xùn)練：溫度刺激一將長柄喉鏡置冰水中10s（或凍冰的棉棒），取出后，輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部。黏膜接觸一用棉花沾上檸檬酸或涼開水，摩擦唇、牙，牙齦和舌根，誘發(fā)干吞咽。壓力刺激一用壓舌板或勺子輕壓舌前1/3。3）咽部冷刺激：用冰凍的棉棒觸壓前愕弓、后愕弓、軟愕、咽后壁及舌后部，以提高對(duì)食物的敏感度，強(qiáng)化吞咽反射，誘發(fā)吞咽反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組干預(yù)前后進(jìn)食功能。利用EAT-10[3]，評(píng)估患者進(jìn)食功能。EAT-10 分值范圍為0 ～40 分，分值越高，則代表患者進(jìn)食功能越差。

（2）觀察兩組吞咽功能。應(yīng)用改良洼田飲水試驗(yàn)[4]，判斷患者吞咽功能。改良洼田飲水試驗(yàn)共分為以下幾個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：5s 內(nèi)可1 口喝完30mL 水，無嗆咳或5s 以上可一口喝完30mL 水，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：分兩次及以上喝完30mL 水，無嗆咳；Ⅲ級(jí)：可一次喝完30mL 水，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分兩次及以上喝完30mL 水，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：時(shí)常嗆咳，難以全部喝完。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后進(jìn)食功能對(duì)比

干預(yù)前，兩組EAT-10 評(píng)分相比，無顯著差異；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組EAT-10 評(píng)分顯著低于參照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后EAT-10 評(píng)分對(duì)比（，分）

表1 兩組干預(yù)前后EAT-10 評(píng)分對(duì)比（，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組 37 25.27±3.58 10.31±1.76參照組 38 25.41±3.28 18.76±2.15 t 0.182 19.234 P 0.428 0.000

2.2 兩組吞咽功能對(duì)比

相較于參照組，實(shí)驗(yàn)組改良洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果Ⅰ級(jí)率顯著高于參照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組吞咽功能對(duì)比[n(%)]

3.討論

康復(fù)護(hù)理是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，也是其重要組成部分，其主要目的是維持、改善患者殘余功能，促使其部分功能恢復(fù)，提高其生存能力，目前已被廣泛應(yīng)用臨床中，所獲取的效果較為顯著。早期康復(fù)護(hù)理是在患者病情穩(wěn)定后，實(shí)施針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，以促使患者功能較快恢復(fù)。

早期康復(fù)護(hù)理可依據(jù)急性腦卒中后吞咽功能障礙患者疾病嚴(yán)重程度，開展具有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)鍛煉，并結(jié)合其實(shí)際承受能力，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，從而有效鍛煉其吞咽功能，減輕其癥狀，促進(jìn)其吞咽功能較快恢復(fù)[5]。另外，通過運(yùn)動(dòng)鍛煉的開展，還可強(qiáng)化患者身體素質(zhì)，改善其運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而提高其生活能力，保證其生活質(zhì)量。經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)下，能有效保證患者進(jìn)食的安全性及有效性，改善其營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，減輕其吞咽障礙成功，防控不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較好的實(shí)踐價(jià)值。本研究中，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后進(jìn)食功能與參照組相比，顯著較好，這提示早期康復(fù)護(hù)理的開展能有效強(qiáng)化患者進(jìn)食功能。實(shí)驗(yàn)組吞咽功能與參照組相比，明顯較強(qiáng)，這表示早期康復(fù)護(hù)理的實(shí)踐可有效提升患者吞咽功能。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理于急性腦卒中后吞咽障礙中的實(shí)踐，可改善患者進(jìn)食功能與吞咽功能。