張金 李治敏（通訊作者）

(1 廣東省中醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510120）

（2 廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510120)

遠端膽管癌是指原發(fā)腫瘤病灶起源于膽總管中下段的膽管惡性腫瘤，手術(shù)治療是目前最有效的治療方案，考慮其解剖位置緊挨胰頭部、壺腹部，且伴隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，當下手術(shù)方式通常選擇腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。本研究探討遠端膽管癌根治術(shù)的手術(shù)配合技巧和方法，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

30 例患者中共有男性20 例，女性10 例，平均年齡60 歲。大多數(shù)患者早期并無明顯癥狀，后期以梗阻性黃疸、上腹部脹痛及上消化道癥狀為主，保守治療無效，術(shù)前肝功能損害嚴重等均予膽管穿刺引流，全部患者均行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)時間一般控制在5h 內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采取氣管插管全麻，麻醉成功后采取頭高腳低右側(cè)位（雙肩側(cè)墊肩托，右腿避免太過外展），常規(guī)消毒鋪巾。建立氣腹，按照術(shù)前計劃留置搓卡，探查腹腔，暴露手術(shù)區(qū)域，懸吊肝臟，以膽囊及膽囊管為手術(shù)標志，膽囊管上方為膽囊動脈，利用超聲刀分離出膽囊動脈并結(jié)扎，沿膽囊管向內(nèi)側(cè)找到膽管[1]，向上下兩端分離，利用血管夾閉肝總管，必須距離腫瘤邊界2cm 以上保證腫瘤切緣陰性。在肝十二指腸韌帶中分離出肝固有動脈，繼續(xù)向下可見肝總動脈及胃十二指腸動脈，一并結(jié)扎，清掃肝門血管血管旁淋巴結(jié)以及胰頭后方淋巴結(jié)，利用金手指暴露肝總管、胃十二指腸動脈并離斷[2]。在肝胃之間找到肝胃韌帶，用超聲刀斷開，結(jié)扎胃右動脈，此時巡回護士根據(jù)指示拔出一段胃管，利用愛惜龍斷胃，清掃幽門淋巴結(jié)，超聲刀游離空腸并離斷，切斷胰腺，顯露胰管，將胃十二指腸、胰頭、空腸上段、膽總管及淋巴結(jié)整塊裝入大號標本袋，放置視野之外。接著進行消化道重建，處理胰腺斷面（胰管）與空腸側(cè)時，用剪刀將腸管吻合處剪切口，插入靜脈延長管，腸線縫合胰管和空腸。然后同理吻合肝總管與空腸側(cè)；最后是胃空腸端側(cè)吻合，可選用愛惜龍或者手工吻合。消化道重建成功后超聲刀切除膽囊，一并將所有標本裝入帶繩標本袋[3]，小Hemo-lock 夾閉；檢查腹腔并放置止血材料，留置引流管，中彎鉗夾閉引流管尾端；最后開腹取標本。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術(shù)前護理：術(shù)前訪視：需在手術(shù)前1 天，手術(shù)護士或者器械護士必須到病房探視患者，核對患者基本信息、標記患者手術(shù)部位及仔細了解患者全身皮膚情況[4]，進一步評估患者體態(tài)、營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者體型來選擇合適的體位墊，并仔細查看病歷及相關(guān)醫(yī)學檢查化驗結(jié)果，告知患者手術(shù)前后相關(guān)注意事項，并與主刀或主管醫(yī)生溝通，了解主刀醫(yī)生對此次手術(shù)的一些特殊要求，以便提前做好此次手術(shù)前的相關(guān)準備。同時應密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，做好患者心理健康護理，避免術(shù)前因緩則會情緒上的波動影響手術(shù)，減緩手術(shù)前后患者的焦慮，讓患者能夠保持最佳心理狀態(tài)并積極配合手術(shù)。術(shù)間準備：當日上班立即開放手術(shù)間層流，根據(jù)四周環(huán)境調(diào)整合適溫度及濕度，提前安排好手術(shù)參觀人員，如人員過多，可開放遠程視頻轉(zhuǎn)播，避免室內(nèi)人員走動過多引起術(shù)中人為感染。術(shù)前備物：手術(shù)大包、手術(shù)衣、胰腺包、剖腹包、外科11 件、金手指、奧巴沖洗器、導尿包、譚氏引流管、雙套管、靜脈延長管、棉簽（沾美蘭）、強生搓卡一大、奧佛搓卡1 大2 小、輸尿管縫線、普林線、腸線、免打結(jié)線等。做好儀器擺放。術(shù)前溫習手術(shù)步驟及配合，熟悉各項器械的使用。

1.2.2.2 術(shù)中護理：巡回護士：①在手術(shù)患者進入指定手術(shù)室之前，與病房護士核對病人信息及術(shù)前準備藥品并交接病人并及時交接通知病人，避免發(fā)生疏漏；當患者進入手術(shù)室后，與手術(shù)患者充分溝通病情，并根據(jù)患者具體情況適當調(diào)整手術(shù)室溫度及室內(nèi)濕度，做好預防手術(shù)墜床知識宣教，避免增加患者心理上的壓力；②根據(jù)患者實際手術(shù)情況，開放靜脈輸液通路，并及時協(xié)助麻醉師實施深靜脈導管穿刺及橈動脈血壓實時監(jiān)測，以確保緩則會手術(shù)中靜脈輸液順暢；予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，了解患者心血管功能和血液循環(huán)功能等的變化。在進行麻醉誘導之前，準備好一個負壓吸引器，并配合麻醉醫(yī)師完成雙腔氣管插管，同時準備好聽診器用以檢查雙腔插管是否成功。③根據(jù)手術(shù)操作需要，配合手術(shù)醫(yī)生擺放患者為頭高腳低右側(cè)位（雙肩側(cè)墊肩托），避免右腿過于外展，在患者皮膚薄弱處或受壓嚴重處放置患者專用啫喱墊預防因手術(shù)時間過長引起的皮膚壓瘡。選擇一側(cè)靠近下肢肌肉豐富部位緊緊貼好電刀負極板，注意同時隔絕靜電導體可以避免下肢皮膚受到燙傷[5]；④術(shù)中仔細觀察患者情況：手術(shù)過程中注意觀察患者的生命體征，根據(jù)主導及麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑進行靜脈輸液、靜脈輸血，并保證患者靜脈輸液通道的通暢。密切關(guān)注手術(shù)進度及時提供臺上手術(shù)團隊所需物品；根據(jù)手術(shù)操作需要及時準確調(diào)整手術(shù)床左右傾斜的角度；根據(jù)手術(shù)操作步驟隨時調(diào)整患者鼻胃管的插入深度并妥善進行固定，防止鼻胃管突然脫出。術(shù)后與器械護士共同清點所用紗布及醫(yī)療器械等中藥物品數(shù)量以防手術(shù)物品遺漏。術(shù)后及時做好各種管道標示，查看皮膚受壓情況等。術(shù)后等待病人的麻醉復蘇，做好保暖、防跌，并做好與病房護士的交接。器械護士；①術(shù)前備好此次手術(shù)所需器械、備用手術(shù)器械及特殊用物（如高值手術(shù)耗材），充分檢查所使用的無菌手術(shù)器械包及無菌手術(shù)布包消毒滅菌效果及是否在有效期內(nèi)。提前15min 洗手上臺，整理與擺放手術(shù)器械臺，按照手術(shù)相關(guān)規(guī)范合理擺放各種手術(shù)設備及所需手術(shù)物品，以方便現(xiàn)場的手術(shù)人員拿放。與巡回現(xiàn)場的護士一同整理清點好所需的手術(shù)器械與用物，并口頭完成手術(shù)復述，協(xié)助參與巡回現(xiàn)場的護士及時做好手術(shù)記錄；②術(shù)中必須嚴格執(zhí)行無菌及無害腫瘤的原則，確保清潔污染的器械與其他清潔無污染器械完全分開，放置防止人為癌細胞的種植以及轉(zhuǎn)移;③根據(jù)手術(shù)標準操作步驟及主導醫(yī)生操作習慣，提前充分熟知主刀手術(shù)醫(yī)生術(shù)前的準備，默契地配合主刀醫(yī)生完成手術(shù)，嚴格執(zhí)行使用無菌污染無瘤醫(yī)療器械操作，如術(shù)中不慎出現(xiàn)無菌污染，需立即停止更換無菌醫(yī)療器械或及時采用其他無菌污染物品處理或覆蓋原污染物品。術(shù)后配合巡回護士清點所有器械，避免器械遺留。

2.結(jié)果

本組患者均在全麻下5h 內(nèi)完成手術(shù)，30 例手術(shù)均順利完全。手術(shù)時間平均240min；出血量平均100mL；手術(shù)后住院平均13d。本組患者術(shù)后均傷口愈合良好，未發(fā)生術(shù)后胰漏、術(shù)口感染、出血。見表1。

表1 患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間

3.小結(jié)

手術(shù)室護士通過扎實的解剖學理論知識和技術(shù)培訓，掌握該手術(shù)的解剖學方法和手術(shù)操作步驟，按照目前我院的腹腔鏡十二指腸切除術(shù)處理遠端膽管癌的標準手術(shù)操作流程，充分熟悉主刀醫(yī)生的操作習慣，做足充分準備，可有效的保證配合醫(yī)生按時高效完成手術(shù)，并能有效的縮短手術(shù)時間，減少了手術(shù)并發(fā)癥及意外的發(fā)生。