譚美仲 梁素芳 區(qū)秀麗 任衛(wèi)蘭 蔣雅蘭

（1 廣東江門市中心醫(yī)院血液科 廣東 江門 529070）

（2 廣東江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 江門 529070）

（3 廣東江門市中心醫(yī)院護(hù)理部 廣東 江門 529070）

（4 廣東江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 江門 529070）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）近年來廣泛用于長期大量靜脈輸液患者及腫瘤患者中，但其在臨床實(shí)踐中可遇到各種問題，在PICC 置管過程中常出現(xiàn)PICC 異位，其中頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位最為常見[1]。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管異位可帶來一系列不良后果，如導(dǎo)管留置時(shí)間縮短、靜脈炎以及因多次調(diào)整復(fù)位過程中感染風(fēng)險(xiǎn)的增大等，不僅增加病人的痛苦，也加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了護(hù)士的工作量。本研究通過對PICC 置管方式進(jìn)行改良，旨在觀察其對預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2018 年5 月—2019 年9 月抽取需留置PICC 導(dǎo)管患者956 例，以拋硬幣法進(jìn)行隨機(jī)分為常規(guī)組（n=508）與改良組（n=448）。常規(guī)組男性267 例，女性241 例，年齡15 ～71 歲，平均（43.12±1.89）歲。改良組男性237 例，女性211 例，年齡16 ～72 歲，平均（43.15±1.93）歲。兩組資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

常規(guī)組采用傳統(tǒng)偏頭法置管，測量患者置管長度后按照無菌技術(shù)穿刺，將導(dǎo)管送至肩部時(shí)囑患者做轉(zhuǎn)頭夾肩動作，繼續(xù)送管至預(yù)定長度。

改良組行PICC 置管改良法，測量置管長度后將床頭抬高30°，導(dǎo)管送入鎖骨中、外三分之一交界處，提前將支撐導(dǎo)絲撤出，回撤導(dǎo)絲3cm，之后再繼續(xù)送管至預(yù)定長度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率及并發(fā)癥率，B 超監(jiān)測導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生情況，最后以X 線定位為金標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組導(dǎo)管留置時(shí)間，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）對兩組舒適度進(jìn)行測評，0 ～2 分為舒適，3 ～4 分為輕度不舒適，5 ～6 分為中度不舒適，7 ～8 分為重度不舒適，9 ～10 分為極度不舒適，評分越低提示舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位率及并發(fā)癥率分析

觀察組導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率為2.46%、并發(fā)癥發(fā)生率為2.01%，與對照組7.28%、4.53%比較相對更低（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位率及并發(fā)癥率分析[n（%）]

2.2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、舒適度評分差異

觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間較對照組長，舒適度評分較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、舒適度評分差異（）

表2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、舒適度評分差異（）

分組 n 導(dǎo)管留置時(shí)間（d） 舒適度評分（分）改良組 448 24.21±1.25 4.12±0.92常規(guī)組 508 19.75±0.98 2.56±0.75 t images/BZ_151_1730_2754_1731_2756.png61.734 28.498 P 0.000 0.000

3.討論

PICC 置管指導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3 處的中心靜脈導(dǎo)管放置方法，多用于長期需輸液、化療的患者中，可避免藥物破壞外周靜脈，有效建立良好的靜脈通道，為一種安全、簡便的輸液方式，近年來在臨床應(yīng)用逐漸廣泛。但PICC 置管過程中常出現(xiàn)較多并發(fā)癥，包括機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位等，其中導(dǎo)管異位最為常見。

偏頭法或按壓法為臨床常用的PICC 導(dǎo)管置入方式，可一定預(yù)防導(dǎo)管尖端異位，但也存在一定局限性。偏頭法可受患者肥胖、自身疾病等因素影響，使得頭位擺放不準(zhǔn)確而造成頸靜脈閉合不全，引發(fā)導(dǎo)管異位發(fā)生[2]。按壓法存在按壓過重或力度不足的缺陷，若按壓過重可對頸靜脈竇形成刺激，進(jìn)而影響機(jī)體心率、動脈血壓、動脈阻力等，導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，按壓力度不足可造成頸靜脈閉合不全進(jìn)而引發(fā)導(dǎo)管異位。

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前臨床對預(yù)撤導(dǎo)絲式PICC 置管的研究較少，本研究通過對PICC 置管方式進(jìn)行改良，通過預(yù)撤導(dǎo)絲配合體位的PICC 置管方式，結(jié)果顯示其在減少導(dǎo)管異位及并發(fā)癥中具有較高優(yōu)勢。本研究方法為在PICC 置管過程中在測量置管長度后抬高床頭，待導(dǎo)管送入鎖骨中、外1/3 交界處后提前將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲回撤3cm，加之PICC 導(dǎo)管前端已有2cm 無導(dǎo)絲，無導(dǎo)絲支撐的導(dǎo)管長5cm，5cm 后有導(dǎo)絲支撐可保證導(dǎo)管前行速度，長5cm 的導(dǎo)管可隨血流在血管內(nèi)隨意漂浮，借助體位重力優(yōu)勢可隨著血流朝心臟方向運(yùn)行，進(jìn)而使導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈，有效減少導(dǎo)管異位發(fā)生[3]。本次研究結(jié)果顯示，改良組導(dǎo)管異位發(fā)生率及并發(fā)癥率均低于常規(guī)組，分析原因?yàn)槌烦糠謱?dǎo)絲，使導(dǎo)絲后端有支撐，可確保復(fù)位時(shí)導(dǎo)管硬度，在頸內(nèi)靜脈回心血流沖擊下可順利進(jìn)入上腔靜脈[4]。改良組導(dǎo)管留置時(shí)間、舒適度評分均與常規(guī)組有差異，提示改良PICC 置管方式可延長患者導(dǎo)管留置時(shí)間，還可提升其舒適度。

綜上所述，改良PICC 置管方式可預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，也能減少并發(fā)癥發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，也能提高患者舒適度，值得應(yīng)用。