李海富 熊健 吳小川 劉翔

（中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院 廣東 中山 528463）

腰椎融合術(shù)后遲發(fā)感染為非特異性感染，患者多臨床癥狀不典型，僅表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)月患處疼痛不適，無(wú)術(shù)口腫脹、漏道形成，早期診斷困難。本院近2 年來(lái)收治5 例患者，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

5 例患者，年齡49 ～72 歲，男性2 例，女性3 例，原發(fā)病均為腰椎管狹窄癥。所行術(shù)式單節(jié)段Mis-Tlif（管道下經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)），其中L4/5 3 例，L5/S1 2 例，手術(shù)時(shí)間180 ～240min，開(kāi)窗側(cè)留置術(shù)口引流管，引流量低于10ml 后拔除。感染發(fā)生于術(shù)后8 ～10 周。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者首發(fā)癥狀為術(shù)后數(shù)周后覺(jué)腰背酸脹不適，無(wú)明顯強(qiáng)迫體位，術(shù)口均愈合良好，無(wú)紅腫、漏道形成，局部存在深壓痛，3 例患者搬腰骶部牽涉痛。所有患者均無(wú)高熱及下肢癥狀再發(fā)。早期血象檢查白細(xì)胞正常或升高，CRP、ESR 升高，PCT 正?；蛏撸▓D1）。X 線檢查僅見(jiàn)術(shù)后改變。5 例患者深部壓痛最明顯處穿刺物培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.3 診斷

CT 檢查融合節(jié)段同時(shí)存在骨吸收及骨痂形成，MRI 檢查椎旁軟組織T2 加權(quán)呈等信號(hào)或高信號(hào)，壓脂相呈高信號(hào)（圖2）。

1.4 治療

患者入院后早期靜脈使用抗生素，依據(jù)全身、局部情況，結(jié)合輔助檢查，后期改口服，其中1 例患者使用球蛋白2 周。同時(shí)根據(jù)“三證三法”，選擇相應(yīng)方劑中藥湯劑治療，期間指導(dǎo)床上功能鍛煉。MRI 提示感染吸收，WBC、CRP 降至正常及局部癥狀消失3 周后停藥。

2.結(jié)果

患者均恢復(fù)勞動(dòng)力，影像學(xué)提示鄰椎間骨橋形成。感染早期WBC 可正?；蛏撸珻RP、ESR 不同程度升高，PCT 可正常。因椎間融合器支撐，X 線無(wú)特異性表現(xiàn)。CT 可發(fā)現(xiàn)終板微小局灶性骨吸收，MRI 見(jiàn)椎旁軟組織異常信號(hào)，感染控制后CT 下椎間出現(xiàn)骨橋連接，骨吸收停止并硬化，椎旁異常信號(hào)范圍縮小至消失。

3.討論

3.1 臨床特點(diǎn)

遲發(fā)深部感染的發(fā)生率約為2.44%[1]，多與細(xì)菌感染有關(guān)，危險(xiǎn)因素包括糖尿病、肥胖、高血壓、≥3 小時(shí)手術(shù)時(shí)間和輸血[2]，而女性，年齡＞60 歲，吸煙，自體骨移植，同種異體骨移植，預(yù)防性抗生素和類(lèi)固醇治療等因素與發(fā)生無(wú)顯著關(guān)聯(lián)[3]。此類(lèi)患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多因術(shù)口可見(jiàn)的炎癥表現(xiàn)就診而發(fā)現(xiàn)，早期診斷困難，易漏診。本組病例就診時(shí)術(shù)口無(wú)紅腫、竇道形成、流膿等，患者自覺(jué)反復(fù)腰骶部酸痛，行走活動(dòng)后可有加重，偶有低熱，由于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定支持，僅1例伴有下肢神經(jīng)癥狀。出現(xiàn)影像學(xué)檢查異常后，隨即行實(shí)驗(yàn)室檢查，最終考慮感染可能予以收治。因此，我們認(rèn)為遲發(fā)感染與術(shù)后療效欠佳間不易鑒別，有必要早期CT 及實(shí)驗(yàn)室檢查，警惕感染存在。

3.2 診斷要點(diǎn)

降鈣素原是一種炎癥標(biāo)志物，手術(shù)生理?yè)p傷的程度并未改變其生物動(dòng)力學(xué)，是術(shù)后即刻檢測(cè)手術(shù)部位感染最敏感、最特異的標(biāo)志物，其敏感性和特異性分別為100%和95.2%[4]。雖然PCT 具有較高的陽(yáng)性似然比12.4（95%CI，1.7 ～89.8），可以作為診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，但總的陰性似然比達(dá)0.44（95%CI，0.25～0.78），即作為排除診斷標(biāo)準(zhǔn)有待考究[5]，由于遲發(fā)性感染致病菌毒性相對(duì)較低，多伴有細(xì)菌外生物膜形成，可能不足以刺激機(jī)體產(chǎn)生大量PCT，本組病例在入院時(shí)、治療期間、出院時(shí)PCT 只波動(dòng)于0.02 ～0.05ng/ml，表明此項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于診斷指導(dǎo)意義有限。ESR、CRP 雖然特異性較低，但敏感性高，對(duì)感染的早期診斷具有一定意義[6]，如兩者降至正常后再次升高，在排除系統(tǒng)性感染及非感染性炎癥后應(yīng)高度警惕遲發(fā)感染。但我科患者術(shù)后住院時(shí)間不超過(guò)2 周，ESR、CRP 尚未完全降至正常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)存在時(shí)間、其他因素及患者接受程度影響，以其指導(dǎo)診斷顯然存在缺陷，如能結(jié)合其他附加檢查可能價(jià)值更高。本組病例入院后ESR、CRP 數(shù)值雖然存在波動(dòng)，但一直處于高于正常值范圍，期間CT 檢查可見(jiàn)椎體終板蟲(chóng)噬空洞、MRI 軟組織高信號(hào)影有擴(kuò)大之勢(shì)，感染得到控制后兩項(xiàng)指標(biāo)降至正常，而影像學(xué)異常表現(xiàn)亦趨于固化或消散。綜上我們認(rèn)為診斷遲發(fā)性感染應(yīng)遵從三方面線索：（1）時(shí)間：一段正常恢復(fù)期后；（2）癥狀：反復(fù)腰骶部酸痛，開(kāi)窗側(cè)術(shù)旁軟組織深壓痛。此處應(yīng)注意患者焦慮情緒對(duì)主觀癥狀的影響，本組2 例女性患者在使用安慰劑后自訴癥狀完全緩解并維持2 天；（3）輔助檢查：?jiǎn)我粰z查價(jià)值有限，但出現(xiàn)異常時(shí)需警惕，聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)能為早期診斷遲發(fā)性感染提供有力依據(jù)。

3.3 治療體會(huì)

內(nèi)固定術(shù)后感染，手術(shù)清創(chuàng)為主，抗生素為輔。而最理想的選擇為內(nèi)固定取出，徹底清創(chuàng)，避免病灶殘留，減少感染復(fù)發(fā)及多次清創(chuàng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但需權(quán)衡以取出內(nèi)固定物來(lái)控制感染與內(nèi)固定物取出后可致矯形丟失和假關(guān)節(jié)形成、融合失敗之間的利弊。脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染病原菌中金黃色葡萄球菌占45.2%（其中MRSA 占15.5%），表皮葡萄球菌占31.4%[8]，早期經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性使用萬(wàn)古霉素聯(lián)合左氧氟沙星或頭孢哌酮舒巴坦可取得滿(mǎn)意療效[9]。本組病例未取得有效細(xì)菌培養(yǎng)支持，由于患者不能承受二次手術(shù)所致身心、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在考慮遲發(fā)性感染后早期靜脈使用萬(wàn)古霉素+左氧氟沙星+頭孢哌酮舒巴坦，后期口服左氧氟沙星+利福平，根據(jù)影像學(xué)異常表現(xiàn)亦趨于固化或消散以及椎間隙骨橋形成，我們認(rèn)為感染得到控制。關(guān)于免疫球蛋白及中藥對(duì)于療效的影響我們尚無(wú)明確證據(jù)，但其在增強(qiáng)免疫力及抑制內(nèi)毒素誘發(fā)的炎性因子過(guò)度表達(dá)可能存在幫助。加強(qiáng)溝通，充分告知，保留內(nèi)固定的綜合抗感染治療可以取得滿(mǎn)意效果，同時(shí)減少醫(yī)患矛盾。因?yàn)槿鄙俅髽颖局委熃?jīng)驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪，尚不排除感染復(fù)發(fā)及再次手術(shù)可能。這也提醒我們，圍手術(shù)期對(duì)感染危險(xiǎn)因素控制及術(shù)后有效定期隨訪十分重要。