王國賢 肖杰 龍浩 鄒偉

（貴陽市第四人民醫(yī)院 貴州 貴陽 550002）

腰椎管狹窄癥是臨床較為常見、以中老年最為多發(fā)的一種退變性脊柱病，其引發(fā)的腰腿部疼痛、麻木、無力等癥狀可顯著降低生活質(zhì)量，常規(guī)的開放性脊柱減壓融合內(nèi)固定手術(shù)雖能有效改善腰腿痛癥狀，但伴隨的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后臨椎病等問題也不可避免，在一定程度上降低了手術(shù)意義[1-2]。硬膜外注射治療作為一種微創(chuàng)的治療方法，不僅受到骨科醫(yī)生廣泛關(guān)注，而且易被患者接受，但截止目前，其應(yīng)用指征及效果仍存在較多爭議。神經(jīng)根沉降征是近年提出對腰椎管狹窄診斷信度和效度均較高的一種影像學(xué)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，但對治療的指導(dǎo)價值未得到重視。本研究基于神經(jīng)根沉降征探討硬膜外注射對腰椎管狹窄癥的治療價值，為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2019 年4 月我院脊柱外科住院收治的單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者54例，均拒絕開放手術(shù)治療，無凝血障礙、激素過敏、合并感染、治療依從性差及孕婦、哺乳期婦女。參照Schizas 分型[3]，依據(jù)入院時平臥位腰椎MRI 水平相顯示，將狹窄節(jié)段神經(jīng)根分布面積不足（圖1 所示）、超過1/2 者（圖2 所示）分別設(shè)為觀察組（神經(jīng)根沉降征陰性）與對照組（神經(jīng)根沉降征陽性）。

觀察組26 例中，男11 例，女15 例；年齡（53 ～85）歲，平均（69.36±9.89）歲；節(jié)段：3 例腰3/4，14 例腰4/5，9 例腰5/骶1；病程：（1.5 ～25）年，平均（13.07±3.89）年。對照組28 例中，男12 例，女16 例；年齡（51 ～82）歲，平均（70.25±8.79）歲；節(jié)段：3 例腰3/4，15 例腰4/5，10 例腰5/骶1；病程：（1.0 ～27）年，平均（13.25±3.57）年。經(jīng)統(tǒng)計，兩組的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、狹窄節(jié)段分布等一般資料均衡性良好（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

遵循腰椎硬膜外穿刺原則（旁正中入路），透視下定位責(zé)任節(jié)段，2%利多卡因逐層浸潤麻醉，21G 穿刺針依次穿過皮膚、皮下組織、肌肉、椎板、黃韌帶，注射器注入少量空氣無阻力，回抽無腦脊液、血液時，C臂X線機透視穿刺針尖到達硬膜外間隙，注入碘海醇2ml，觀察造影劑椎管內(nèi)彌散情況后注入2%利多卡因2ml、地塞米松磷酸鈉注射液2ml、0.9%生理鹽水4ml 復(fù)合液，術(shù)后2 小時恢復(fù)下床活動。1 周后再次行硬膜外注射術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后12 個月參照腰椎JOA 評分表進行療效評定，JOA 改善率為100%、＞60%、（25%～60%）、＜25%分別為痊愈、顯效、有效、無效，總有效率=1-無效率。腰椎功能參照Oswestry 功能障礙問卷表于治療前及治療后2 周、3 個月、6 個月、12 個月各評定1 次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析經(jīng)SPSS20.0 完成，總有效率等計數(shù)資料用百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗；Oswestry 積分等計量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間、組內(nèi)比較采用獨立樣本t 檢驗、配對t 檢驗，有統(tǒng)計學(xué)差異性的標(biāo)準(zhǔn)為P ＜0.05。

2.結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計，總有效率觀察組高于對照組（P ＜0.05），見表1。Oswestry 積分：兩組治療前接近（P ＞0.05），觀察組治療后2 周、3 個月、6 個月、12 個月均顯著低于對照組（P ＜0.05）；觀察組，治療前高于治療后2 周、3 個月、6 個月、12 個月（P ＜0.05），治療后2 周、3 個月、6 個月、12 個月相近（P ＞0.05）；對照組，治療前與治療后2 周（P ＜0.05），與治療后3 個月、6 個月、12 個月相似（P ＞0.05），見表2。

表1 兩組療效對比情況（例）

表2 兩組不同時間點Oswestry 積分對比情況（，分)

表2 兩組不同時間點Oswestry 積分對比情況（，分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后2 周 治療后3 個月 治療后6 個月 治療后12 個月觀察組 26 0.81±0.15 0.43±0.07 0.35±0.11 0.32±0.09 0.33±0.08對照組 28 0.82±0.19 0.74±0.12 0.78±0.19 0.81±0.22 0.79±0.017 t - 1.205 8.614 9.654 9.875 9.268 P - 0.132 0.019 0.014 0.011 0.012

3.討論

腰椎管狹窄癥病理基礎(chǔ)為椎間盤退變，小關(guān)節(jié)、黃韌帶增生、脂肪肥厚，椎間孔、側(cè)隱窩、中央管狹窄導(dǎo)致坐骨神經(jīng)根機械性壓迫及局部無菌性炎癥刺激，大量白介素、磷脂酶A2、P 物質(zhì)等介質(zhì)釋放，引起一系列腰腿痛癥候群。有效推遲甚至避免開放手術(shù)是目前重要研究方向之一。ESI 直接作用于病變神經(jīng)根部位，有效阻止高敏狀態(tài)進展，減輕神經(jīng)根水腫，改善局部循環(huán)，減輕神經(jīng)受壓引起的疼痛。本研究中總有效率75.93%，提示硬膜外注射在該類疾病治療具有較好療效。采用C 臂引導(dǎo)下穿刺提高手術(shù)安全性，注入造影劑可直觀靶向注入藥物，從而達到精準(zhǔn)治療目的。觀察組治療后療效及Oswestry 積分優(yōu)于治療前及對照組（P ＜0.05），提示硬膜外注射尤其適用于神經(jīng)根沉降征陰性者，此類患者其影像學(xué)顯示局部壓迫輕，通過藥物注射能消除無菌性炎癥后疼痛得到有效控制。而絕大多數(shù)神經(jīng)根沉降征陽性者局部機械性壓迫重、緩沖空間小[4，5]，此類患者后期可能需要開放手術(shù)，解除壓迫才能取得良好的臨床療效。但由于本研究樣本小、隨訪時間短，故而結(jié)論有待進一步研究。