龐慧燕 劉小靜

( 南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院超聲診斷科 江蘇 南京 210024）

壓瘡是指由于患者的局部軟組織受到長時間的持續(xù)壓力而引起局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致患者的皮膚軟組織壞死后出現(xiàn)的軟組織壞死、潰爛，其致病因素很多，其中摩擦力或剪切力是壓瘡發(fā)生的主要因素之一[1]，壓瘡好發(fā)于脂肪組織較薄，無肌肉保護(hù)或肌肉層較薄的骨性突出部位或受壓部位，如骶骨、髖骨、足跟、坐骨結(jié)節(jié)等。在臨床的工作中，常采用肉眼觀察、觸診和問診等評估壓瘡。然而，研究表明，該評估方法與壓瘡的真實損傷情況存在差異。高頻彩超以其實時、動態(tài)、無輻射、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中發(fā)揮著不可替代的作用，但是在壓瘡護(hù)理領(lǐng)域并沒有得到廣泛應(yīng)用。本研究把高頻彩超技術(shù)與護(hù)理工作實踐相結(jié)合，應(yīng)用彩超這雙“眼睛”去發(fā)現(xiàn)，定性、半定量的評價護(hù)理工作者無法觀察到的深層軟組織損傷。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2020 年3 月我院16 例中老年壓瘡患者，臥床時間≥3 個月，16 例研究患者中男8 例，女8 例，年齡48 ～98 歲，平均年齡(81.88±12.10)歲。

1.2 壓瘡評估方法

1.2.1 護(hù)理工作者評估：肉眼觀察壓瘡患者皮膚狀態(tài)，詢問其主觀感受等進(jìn)行常規(guī)評估。

1.2.2 高頻彩超聲檢查方法：采用高端彩超儀器PHILIPSHD15，探頭頻率5 ～12MHz 及AIXPLORER，探頭頻率2 ～10MHz，根據(jù)患者壓瘡部位囑患者采取合適的體位，自然放松狀態(tài)下使壓瘡部位完全暴露，使用高頻彩超掃查壓瘡可疑區(qū)，觀察壓瘡部位的回聲變化、邊界、深度、皮膚破損、膿腔形成、血流信號分布等并記錄。

2.結(jié)果

2.1 高頻彩超評估深部軟組織損傷壓瘡的檢出16例(100%)，高于常規(guī)方法檢出的10 例(62.5%)。

2.2 高頻彩超評價壓瘡深部軟組織損傷情況

16 例壓瘡患者中，發(fā)生于骶骨10 例，坐骨結(jié)節(jié)5 例，髖骨1 例，超聲聲像圖表現(xiàn)為低回聲區(qū)，邊界不清，筋膜線不連續(xù)16例，皮膚破潰8 例，膿腔形成5 例，CDFI 顯示少許血流信號12 例。典型超聲聲像圖表現(xiàn)見圖1 ～圖4。

圖1 皮膚破損（皮膚不連續(xù)，見潰瘍）

圖2 小膿腔形成伴氣體樣強(qiáng)回聲

圖3 較大范圍膿腔形成

圖4 筋膜線不連續(xù)夾雜低回聲區(qū)及少許血流信號

3.討論

國際上自2000 年以來綜合性醫(yī)院壓瘡患病率為3.4%～17.6%[2]。我國國內(nèi)同級醫(yī)院壓瘡患病率為1.36%～2.63%[3]，壓瘡患者的數(shù)量之多足以引起我們的關(guān)注。對于長期臥床的患者來說，自主活動受限，需在家屬或護(hù)理人員幫助下活動，若護(hù)理不當(dāng)或者翻身不及時，易使壓瘡發(fā)生風(fēng)險增加，而患者年齡越大，器官功能下降，其心臟血管功能減低，進(jìn)一步增加了壓瘡的風(fēng)險。

在臨床護(hù)理工作中，如何盡早發(fā)現(xiàn)中老年患者的壓瘡并準(zhǔn)確評估壓瘡分期，是壓瘡管理工作的關(guān)鍵，臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一在于發(fā)現(xiàn)壓瘡損傷情況，及時采取有效措施干預(yù)阻止壓瘡病情進(jìn)展。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，將高頻彩超這一得力工具應(yīng)用于壓瘡的評價成為可能，有助于解決壓瘡護(hù)理工作中面對的評估困難，防止壓瘡病情進(jìn)展。

有研究[4]表明，壓瘡可起源于深層組織，由骨組織表面發(fā)生，直至表面肉眼可見。本研究共16 例可疑壓瘡患者采用常規(guī)肉眼觀察，僅發(fā)現(xiàn)10 例（62.5%）壓瘡，而6 例（37.5%）壓瘡患者未被發(fā)現(xiàn)，這部分患者表面皮膚保持完整無損傷，護(hù)理工作者無法觀察其深層軟組織損傷，借助高頻彩超，我們觀察到這部分患者皮下軟組織層次不清，筋膜線不連續(xù)，伴隨有低回聲區(qū)域，而這些正是深部軟組織損傷的超聲圖像特征。這與Higashino 等[5]研究得出的結(jié)論相似：超聲在評估壓瘡方面具有很好的相關(guān)度，可以早期發(fā)現(xiàn)壓瘡的深部軟組織損傷。陳鳳珍等[6]研究得出筋膜線不連續(xù)及不均勻的低回聲區(qū)是深部組織損傷的超聲聲像圖特征的結(jié)論。本研究中16 例壓瘡患者深部軟組織超聲影像學(xué)特征表現(xiàn)不同，這與壓瘡的病理特點(diǎn)有密切關(guān)系，不同病理特點(diǎn)其超聲圖像表現(xiàn)不同，變質(zhì)性炎以變質(zhì)變化為主，滲出和增生改變較輕，此時超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)、邊界不清、筋膜線不連續(xù)；滲出型壓瘡以漿液、纖維蛋白原和嗜中性粒細(xì)胞滲出為主，此期超聲聲像圖可表現(xiàn)為液性的膿腔形成，膿腔可與皮膚破損同時存在，或可形成潛行竇道伴氣體樣強(qiáng)回聲，探頭加壓氣體樣強(qiáng)回聲可移動。高頻彩超可以探查壓瘡軟組織損害的變化，進(jìn)一步解釋了壓瘡發(fā)生發(fā)展的過程，因此，高頻彩超可在早期發(fā)現(xiàn)表面皮膚無破損的壓瘡，有助于臨床準(zhǔn)確判斷壓瘡分期，及時采取措施防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。

本研究中有5 例（31.3%）壓瘡患者深層伴有膿腔形成，其中一例伴有氣體樣強(qiáng)回聲，探頭加壓氣體樣強(qiáng)回聲可移動，高頻彩超可客觀評價膿腔的位置、范圍大小、邊界、周圍軟組織的回聲改變，亦可憑借超聲的實時優(yōu)點(diǎn)動態(tài)觀察氣體與關(guān)節(jié)腔是否相通以及加壓探頭觀察膿液深達(dá)哪一層結(jié)構(gòu)，這些信息可為臨床壓瘡護(hù)理工作提供參考，甚至可以指導(dǎo)臨床制定合理的壓瘡治療方案。

另外，本研究中有8 例（50%）患者皮膚破損，表面結(jié)痂或流出膿性分泌物，使護(hù)理工作者無法準(zhǔn)確評價壓瘡分期，高頻彩超可借助觀察皮膚破損周圍軟組織回聲改變，如低回聲區(qū)，筋膜線消失等聲像圖特征來判斷壓瘡的損傷深度，幫助臨床護(hù)理工作者進(jìn)行判斷壓瘡分期。高頻彩超還可利用彩色血流信號對壓瘡的客觀情況進(jìn)行綜合判斷，由于壓瘡受機(jī)械應(yīng)力作用而導(dǎo)致局部軟組織損傷，影響該部位的的血供狀況，超聲圖像上顯示彩色血流信號減少、血流速度緩慢，本研究中12 例（75%）患者表現(xiàn)為少許血流信號。

綜上所述，高頻彩超可準(zhǔn)確評估中老年壓瘡患者壓瘡部位的皮膚軟組織變化，可發(fā)現(xiàn)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的深部軟組織損傷，定性或者半定量評價壓瘡，輔助壓瘡護(hù)理工作。護(hù)理工作者可以根據(jù)壓瘡不同的超聲聲像圖表現(xiàn)，采取不同的護(hù)理措施，可指導(dǎo)護(hù)理工作者不斷改進(jìn)護(hù)理方法，縮短壓瘡患者病程，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。本研究的局限性在于樣本量少，仍需要擴(kuò)大樣本進(jìn)行臨床研究來驗證。

展望未來，我們還有很多工作要做，比如將高頻彩超應(yīng)用于后期護(hù)理治療療效觀察等，隨著彩超技術(shù)的不斷更新進(jìn)步，高頻彩超聯(lián)合彈性新技術(shù)也可用于評價早期壓瘡的硬度變化，以及超聲的微細(xì)血流技術(shù)可以更加精細(xì)的探測局部的血流缺血狀態(tài)，總之，高頻彩超技術(shù)在壓瘡護(hù)理工作領(lǐng)域，值得應(yīng)用。