李國(guó)明 彭玉維 鄒劍

（江門(mén)市中心醫(yī)院急診科 廣東 江門(mén) 529030）

院前心臟驟停（pre-hospital sudden cardiac arrest，SCA）是指于院外突然發(fā)生的心臟泵血功能停止，患者出現(xiàn)心跳停止，病情危重，病死率高。國(guó)內(nèi)每年死于心臟驟停的人數(shù)約為54.4 萬(wàn)人，位居全球各國(guó)之首[1]?，F(xiàn)場(chǎng)急救質(zhì)量對(duì)心臟驟?；颊叩念A(yù)后十分重要，如果在最初4 ～6min 內(nèi)給予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR），及時(shí)電除顫(defibrillation)，患者的存活機(jī)率可以提高。有研究表明，院外心臟驟停發(fā)生后，每推遲1min 實(shí)施搶救，患者的病死率就上升3%[2]。在成人中，心臟驟停最常見(jiàn)的原因?yàn)槭翌?ventricular fibrillation，VF)，占65%～80%，電除顫是終止室顫最為有效的方法[3]。本文通過(guò)對(duì)68 例院前急救電除顫的病例分析，探討影響因素，提高效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

江門(mén)市中心醫(yī)院有三輛功能完備的專(zhuān)業(yè)急護(hù)車(chē)，服務(wù)對(duì)象為江門(mén)市區(qū)的120 急救服務(wù)，每車(chē)配備一醫(yī)一護(hù)一駕一擔(dān)，有監(jiān)護(hù)除顫儀、呼吸機(jī)等急救設(shè)備。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14 歲；②目擊者發(fā)現(xiàn)心跳驟停在30min 以?xún)?nèi)；③目擊者發(fā)現(xiàn)心跳驟停雖然在30min 以上，但有目擊者進(jìn)行初步心肺復(fù)蘇。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重外傷致心跳驟停、失血休克、惡性腫瘤終末期、兩個(gè)或以上器官功能衰竭、心跳驟停在30min 以上、心電圖示一條直線且出現(xiàn)尸僵者。選擇江門(mén)市中心醫(yī)院急診科院前急救2016 年1 月—2017年12月急救的68例院外突發(fā)心搏驟?；颊?，其中男性40例，女性28 例，平均年齡為（56.3±16.1）歲。急救醫(yī)生綜合目擊者、病史、臨床資料做出死因推斷。心源性32 例，腦血管病8 例，溺水、電擊傷6 例，急性中毒5 例，急性呼吸衰竭8 例，藥物過(guò)敏3 例，窒息4 例，其他2 例。

1.2 方法

采用《2015 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施院前急救[4，5]。急救時(shí)團(tuán)體協(xié)作，一名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行胸外按壓，另一名采用簡(jiǎn)易球囊-面罩人工通氣、連接監(jiān)護(hù)除顫儀。如果發(fā)現(xiàn)為室顫，錄圖并除顫，除顫部位為心尖部、胸骨右緣鎖骨下區(qū)，采用ZOLL M Serise 型雙向波除顫儀，選擇能量為150J。若無(wú)效，繼續(xù)胸外按壓，并靜脈給予胺碘酮150mg，第二次除顫。并記錄有無(wú)目擊者施救、心搏驟停至專(zhuān)業(yè)急救人員到達(dá)時(shí)間、心搏驟停至心肺復(fù)蘇啟動(dòng)時(shí)間、心搏驟停至除顫時(shí)間、復(fù)蘇效果。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心電圖錄取除顫前10s 內(nèi)的圖形。除顫成功的定義為室顫終止，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或異位逸搏心律，并維持30s。除顫后復(fù)發(fā)不歸屬除顫失敗。自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulationROSC)指經(jīng)過(guò)CPR后自主心跳恢復(fù)，捫及大動(dòng)脈搏，并維持30min 以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同時(shí)間除顫和CPR 對(duì)治療效果的影響

SCA 至CPR、SCA 至醫(yī)護(hù)到達(dá)、SCA 至電除顫＞10min 組與5～10min 組相比，除顫成功率和ROSC 率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；SCA 至CPR、SCA 至醫(yī)護(hù)到達(dá)、SCA 至電除顫5～10min組與＜5min組相比，除顫成功率和ROSC率也明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 SCA 至CPR 不同時(shí)間對(duì)治療效果的影響[n(%)]

2.2 室顫波振幅對(duì)除顫和CPR 效果的影響

室顫波振幅＞0.5mV 時(shí)，除顫成功率和ROSC 率均高于室顫波振幅≤0.5mv，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 室顫波振幅對(duì)除顫和CPR 效果的影響[n(%)]

2.3 目擊者參與CPR、CPR 過(guò)程中使用抗心律失常藥物對(duì)除顫和CPR 效果的影響。有目擊者第一時(shí)間給予心肺復(fù)蘇的患者除顫成功率和ROSC率高于未給予者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。CPR 過(guò)程中使用抗心律失常藥對(duì)除顫成功影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)ROSC 有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 有無(wú)擊者參與對(duì)CPR 的影響[n(%)]

表4 CPR 過(guò)程中使用胺碘酮的影響[n(%)]

3.討論

從1992 年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）提出：早期識(shí)別與呼救、早期基本生命支持、早期除顫、早期高級(jí)生命支持4 個(gè)緊密依靠環(huán)組成的“生命鏈”至今，歷次新指南一貫強(qiáng)調(diào)生命鏈的“早期”，但受制各種客觀原因，并不能輕易實(shí)現(xiàn)[6-7]。本文心搏驟停至急救人員在5min 內(nèi)、5 ～10min 和大于10min 到達(dá)率分別是8.8%、22.1%和69.1%，除顫成功率分別為83.3%、60.0%、21.3%，ROSC率分別為83.3%、40.0%、10.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。69.1%的出診需要10min 以上才能到達(dá)，故提高急救反應(yīng)時(shí)間十分重要。有接受CPR 培訓(xùn)的目擊者參與急救的比例僅為7.4%，但該組的除顫成功率和ROSC 率卻明顯提高。

《2015 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》推薦：當(dāng)可以立即取得AED 時(shí)，對(duì)于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器；若無(wú)目擊者或不能立即獲取AED 時(shí)，應(yīng)心肺復(fù)蘇，設(shè)備一旦就緒，盡快除顫。本文心搏驟停至電除顫5min 內(nèi)、5 ～10min 和大于10min 的比率分別是4.4%、19.1%、76.5%，除 顫 成 功 率 分 別 為100.0%、84.6%、19.2%，ROSC 率分別為100.%、61.5%、9.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除顫成功率與時(shí)間有顯著的關(guān)系，越早除顫，效果越好[8]。陳蕾等[11]的研究表明，在2min 內(nèi)及時(shí)電除顫，患者的復(fù)蘇成功率達(dá)到60.00%，顯著高于電除顫時(shí)間在2 ～5min、5 ～10min 以及＞10min 患者的34.21%、11.11%、0.00%。2 ～5min 內(nèi)接受電除顫的患者的復(fù)蘇成功率又顯著高于5 ～10min 的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。電除顫越早，復(fù)蘇后心臟彩超結(jié)果顯示患者的E 峰、LVEF、LVEDD 以及E/A 水平更佳。除顫時(shí)間與心臟性猝死患者除顫復(fù)蘇成功率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即除顫時(shí)間越早，患者復(fù)蘇成功率越高。然而，由于公共場(chǎng)所除顫方案宣傳力度不夠、院前急救受重視程度不夠、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高等原因，我國(guó)公共場(chǎng)所基本缺乏自動(dòng)除顫儀（AED），嚴(yán)重影響院前急救心肺復(fù)蘇術(shù)的質(zhì)量[10]。趙鵬程等[11]做的Meta 分析表明，在提高院前心臟驟?；颊叩某鲈荷媛屎腿朐荷媛史矫妫傻谝荒繐粽呤褂米詣?dòng)除顫儀的CPR 效果優(yōu)于未使用AED 或在醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)之后才進(jìn)行除顫的心肺復(fù)蘇。本組病例也發(fā)現(xiàn)有目擊者參與急救的病例除顫成功率和ROSC 率明顯升高。因此及早除顫是室顫治療的關(guān)鍵。另外也發(fā)現(xiàn)室顫波波幅大于0.5mV 時(shí)，除顫成功率高，可能波幅與心肌能量有關(guān)[12]。反之，如果心肌內(nèi)能量迅速消耗，波幅小、電活動(dòng)紊亂，電除顫成功率低。發(fā)現(xiàn)CPR 過(guò)程中使用胺碘酮，雖然對(duì)除顫成功率無(wú)顯著影響，但可能對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)有影響。可能的原因是胺碘酮對(duì)異位電活動(dòng)有抑制，減少室顫復(fù)發(fā)[13，14]。