林盼

英國在12世紀(jì)-15世紀(jì)率先建立了具有長護(hù)性質(zhì)的護(hù)理機(jī)構(gòu)，在18世紀(jì)，英國認(rèn)為失能者在機(jī)構(gòu)得到的照護(hù)比在家庭要好得多，因此政府為老年人支付醫(yī)療費(fèi)用，并且把這項(xiàng)福利制度納入了法律體系之中，二戰(zhàn)之后，主要的發(fā)達(dá)國家鰥寡孤獨(dú)失能者眾多，長護(hù)需求大幅度增加。加拿大，瑞典等國家通過稅收為長護(hù)資金保駕護(hù)航，但是隨著20世紀(jì)八九十年代嬰兒潮，人口老齡化，石油危機(jī)和經(jīng)濟(jì)滯脹的沖擊，這種純稅收模式面臨嚴(yán)重的的挑戰(zhàn)，因此各國政府在長護(hù)領(lǐng)域引進(jìn)了市場化，允許個(gè)人，企業(yè)社會組織進(jìn)入，使得長照服務(wù)提供者出現(xiàn)多元化的趨勢。

當(dāng)前，各國長護(hù)全面利用政府，市場，社區(qū)，家庭四個(gè)因素的相互作用，繁榮長護(hù)，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。通過四個(gè)因素作用的側(cè)重點(diǎn)不同，長護(hù)保險(xiǎn)可以分為商業(yè)性長期護(hù)理，政府作用比較大的社會保險(xiǎn)類。在歐洲一些國家中，強(qiáng)調(diào)國家是長護(hù)的主要負(fù)責(zé)人，采用稅收的方式為長護(hù)費(fèi)用買單，譬如瑞典;在保守制福利體制的國家中，強(qiáng)調(diào)家庭才是長護(hù)的主要負(fù)責(zé)人，只有在家庭無法負(fù)擔(dān)長護(hù)費(fèi)用時(shí)候，政府才會進(jìn)行補(bǔ)助;在北美一些國家中，市場在長護(hù)保險(xiǎn)中發(fā)揮主要作用，譬如美國 。

國際上各個(gè)國家依據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境的條件，可以采取任一一種的長護(hù)制度，三種主要的長護(hù)制度的差異分析如下：

從長護(hù)覆蓋的對象來說，商業(yè)保險(xiǎn)型的長期照護(hù)模式覆蓋的群體最小，就算在商業(yè)保險(xiǎn)型，照護(hù)最發(fā)達(dá)的美國，覆蓋率也只有11%。這種照護(hù)體系對于整個(gè)社會來說是不公平的，它排除了一些不健康，無繳費(fèi)能力，達(dá)不到保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)需求者;社會保險(xiǎn)包含一切繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的國民，只要繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，在發(fā)生照護(hù)需求時(shí)候可以申請照護(hù)服務(wù)或者照護(hù)補(bǔ)貼，相對是比較公平，在采用這種模式的西方發(fā)達(dá)國家，社會保險(xiǎn)型的照護(hù)模式的覆蓋率可以達(dá)到90%以上;國家保障型的照護(hù)模式是免費(fèi)的，即公民不需要繳納保險(xiǎn)費(fèi)，照護(hù)需求者可以免費(fèi)獲得照護(hù)服務(wù)，理論上采用該制度的國家的長護(hù)覆蓋率可以達(dá)到100%。

從照護(hù)的效率來說，商業(yè)保險(xiǎn)型的長期照護(hù)制度因?yàn)楦采w率低，照護(hù)資源的邊際成本比較高，所以微觀效率高而宏觀效率低;社會保險(xiǎn)收繳參保人的保費(fèi)形成保險(xiǎn)基金用于投資，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)基金的保值增值，再加上社會保險(xiǎn)對于不同等級的保險(xiǎn)照護(hù)者有不同的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并且有費(fèi)用的補(bǔ)貼上限，所以不僅微觀效率比較高，宏觀效率也比較高;國家保障型的覆蓋率是最高的，并且照護(hù)所需費(fèi)用由國家參政完全撥付，不僅使得財(cái)政壓力劇增，而且可能會造成照護(hù)資源的浪費(fèi)。

從長護(hù)籌資的角度來說，商業(yè)保險(xiǎn)型的長期照護(hù)制度由個(gè)人承擔(dān)保費(fèi)，不涉及任何的財(cái)產(chǎn)收入轉(zhuǎn)移，從社會角度來說，是不公平的，但從個(gè)人的角度來說，交易和經(jīng)濟(jì)上是公平的;社會保險(xiǎn)奉行權(quán)利和義務(wù)對等，同舟共濟(jì)的原則，保險(xiǎn)費(fèi)由國家，個(gè)人，社會團(tuán)體按比例共同承擔(dān)，不考慮參保人的收入水平，健康狀況，全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);國家保障型照護(hù)制度因?yàn)檎兆o(hù)需求者無需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由國家財(cái)政一力承擔(dān)，體現(xiàn)了福利制國家所推行的普遍公平的原則。

從失能評估的標(biāo)準(zhǔn)來看，商業(yè)保險(xiǎn)型長護(hù)制度的失能評估標(biāo)準(zhǔn)由保險(xiǎn)公司制定，醫(yī)院負(fù)責(zé)失能狀況和護(hù)理需求等級的評定，雙方所有的權(quán)利義務(wù)都會在保單中約定;社會保險(xiǎn)則一般由中央組織專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會服務(wù)部專家，醫(yī)師護(hù)士等共同制定失能的評估標(biāo)準(zhǔn)，各地方政府負(fù)責(zé)執(zhí)行，實(shí)行照護(hù)服務(wù)提供者和照護(hù)需求等級評定者嚴(yán)格分離的原則，保證照護(hù)資源的充分使用;國家保障型的長護(hù)制度對于照護(hù)等級的界定并不像社會保險(xiǎn)那樣嚴(yán)格，一般由地方政府來制定，有顯著的區(qū)域性差異。

西方國家經(jīng)過幾十年的探索，都建立了適合本國發(fā)展的長護(hù)制度，中國可以參考國外的體制，結(jié)合自己的實(shí)際情況建立適合自己國家的長護(hù)制度，借鑒如下：

中國的老齡化和西方國家相比有很大的不同，西方國家的工業(yè)革命較早，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較早，在人口老齡化之前已經(jīng)累計(jì)了相當(dāng)基數(shù)的財(cái)富，而中國雖然自改革開放以來經(jīng)濟(jì)增長迅速，但是人口基數(shù)比較大，人均GDP增長相對緩慢，所以在到達(dá)老齡化之前，中國在人均財(cái)富上與發(fā)達(dá)國家相比較低。針對這一特征，國家保障型的長期照護(hù)體制不適合我國的國情，因?yàn)槿丝诨鶖?shù)比較大，對于財(cái)政會造成比較大的壓力，事實(shí)上，現(xiàn)在很多西方國家也在逐漸摒棄這種模式。中國老年人和西方國家相比有較大的區(qū)別，西方國家的老年人的儲蓄較多且愿意購買保險(xiǎn)，而中國的老年人消費(fèi)觀念與西方差異比較大，儲蓄也相對比較少，所以商業(yè)保險(xiǎn)型的長期照護(hù)制度也不適合中國的國情。再者中國各個(gè)人群對于照護(hù)的要求差異較大，所以單一的社會保險(xiǎn)也并不能完全滿足人民的需求，所以要建立以社會保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多樣化的長護(hù)制度。在籌資方面，單一的財(cái)政補(bǔ)充并不能滿足巨大的長護(hù)需求，應(yīng)該建立多元籌資體制，發(fā)揮個(gè)人，國家財(cái)政撥付共同籌資的作用。

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