李佳欣

摘要：2009年被視為中國心想醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的元年，至今已是第十一個年頭。過去十一年我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革砥礪前行， 成績斐然，未來我國的醫(yī)改在探索具有中國特色社會主義的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的道路上任重道遠(yuǎn)， 前途光明。本文在回顧我國醫(yī)改道路上獲得的成就的同時，就醫(yī)改中仍存在的問題進(jìn)行分析并提出對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革;醫(yī)療保險 ;“看病難與看病貴”

2009年被視為中國新型醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（后文簡稱“新醫(yī)改”）的元年，至今已是第十一個年頭。過去十一年我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革砥礪前行， 成績斐然;，未來我國的醫(yī)改在探索具有中國特色社會主義的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的道路上任重道遠(yuǎn)， 前途光明 。

一、新醫(yī)改初見成效

（一）基本醫(yī)療保險全覆蓋

2009年開始進(jìn)行新醫(yī)改以來，我國逐步形成了以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系。基本實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全覆蓋，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民中95%以上為參保人員;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和職工醫(yī)保的住院治療的費用報銷比例高達(dá)75%。

為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民大病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，國家并在2015年全面推廣實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，大病患者醫(yī)療費用報銷比例在基本醫(yī)保之上平均提升12%以上。同時，通過大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的有效銜接，協(xié)同發(fā)揮托底保障效應(yīng)，健全貧困群眾的醫(yī)療兜底保障制度，大病醫(yī)療保險對低保特困和建檔立卡貧困人口采取降低起付線、提高支付比例和封頂線等精準(zhǔn)支付傾斜政策，發(fā)揮了醫(yī)療保險的精準(zhǔn)扶貧作用。

（二）公立醫(yī)院改革進(jìn)一步明確責(zé)任

“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改五項重點改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院集中體現(xiàn)了各種矛盾和問題，是醫(yī)改繞不開的“堡壘”。 2009年至2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)從88.2萬個增加到94.3萬個，每萬人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師從17人增加到26人，基本構(gòu)建了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分級體系。2009年至2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直接補助從292億元增至1974億元，年均增長23.7%。全國832個貧困縣92%的貧困人口能在縣城就醫(yī)治療。

公立醫(yī)院改革堅持破除以藥補醫(yī)，著力完善公立醫(yī)院管理體制，實行政事分開和管辦分開，逐步淡化并取消公立醫(yī)院行政級別。建立規(guī)范高效的運行機制和科學(xué)合理的績效考核與薪酬分配制度，有效激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，同時有利于公立醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代化、 精細(xì)化的管理，破除公立醫(yī)院逐利機制，建立以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院考評機制，嚴(yán)格控制并逐步杜絕公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長，進(jìn)一步突出明確公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

（三）推動實現(xiàn)社會公平，終結(jié)醫(yī)療特權(quán)

我國政府堅持以“為人民服務(wù)”為原則，堅持“堅持預(yù)防為主，以農(nóng)村為重點，中西醫(yī)并重”的醫(yī)改方針，加強對公共服務(wù)領(lǐng)域加強權(quán)力的監(jiān)督，堅決杜絕醫(yī)療特權(quán)，建設(shè)服務(wù)型政府，不斷完善制度、拓展服務(wù)范圍、提高質(zhì)量，切實合理分配利益;堅持維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，為廣大人民群眾提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。在醫(yī)療資源配置不均的情況下，針對貧困人口堅持政府補貼與強制性原則相結(jié)合，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的資金投入，提高基礎(chǔ)醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，通過“醫(yī)聯(lián)體”等創(chuàng)新做法使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，保障制度的公平性和普及型。

（四）“看病難與看病貴”得到有效緩解

2009年以來，中國基本實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，患者自付費用在治療總費用中占比下降，就醫(yī)成本進(jìn)一步降低，中國向?qū)崿F(xiàn)全民健康持續(xù)邁進(jìn)。

2018年，為進(jìn)一步深化醫(yī)療改革，我國政府為培養(yǎng)全科醫(yī)生，普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，完善健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理等問題推出了一系列重大舉措。同年， 藥物費用總額控制范圍不再包含17種國家談判的抗癌藥物費用，同時按照相關(guān)規(guī)定對癌癥病人合理使用的治療費進(jìn)行單獨核算，大大減輕了癌癥患者的用藥和治療負(fù)擔(dān)。為了解決“看病貴”的問題，我國于2019年完善了短缺藥物的監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對機制，堅決打擊壟斷原料藥和哄抬價格等違法違規(guī)行為。

二、新醫(yī)改仍任重而道遠(yuǎn)

（一）新醫(yī)改政策落實有“時差”

現(xiàn)階段，地方政府對新醫(yī)改的認(rèn)識還存在較大差距，部分地區(qū)對新醫(yī)改的重視程度不高，相關(guān)部門之間存在“踢皮球”的現(xiàn)象，難以形成合力，致使醫(yī)改政策落實出現(xiàn)“時差”，醫(yī)改進(jìn)度受到阻礙。

部分地區(qū)的財政資金缺口較大，醫(yī)改配套資金的需求與具體落實情況存在較大差距。部分地區(qū)對上級下?lián)艿尼t(yī)改專項經(jīng)費的用途不明確，配套資金沒有及時落實，未做到?？顚Ｓ?，還有部分地區(qū)財政部門工作效率不高，導(dǎo)致資金下?lián)芾щy，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)改實施造成嚴(yán)重影響。

（二）醫(yī)療服務(wù)信息不對稱

醫(yī)療服務(wù)信息的不對稱直接導(dǎo)致了患者盲目就醫(yī)造成的醫(yī)療資源浪費，使“看病難與看病貴”的難題進(jìn)一步加劇。

由于醫(yī)療專業(yè)性強，互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)療機構(gòu)信息庫的信息量少，普通人很難對自身疾病獲得充分的認(rèn)識，由此導(dǎo)致的對自身疾病的不了解使得患者不信任社區(qū)醫(yī)院，而是選擇區(qū)大醫(yī)院就醫(yī)，盲目的就醫(yī)不僅導(dǎo)致了“看病難與看病貴”的困境，還對醫(yī)療衛(wèi)生資源造成了嚴(yán)重的浪費。由醫(yī)療服務(wù)信息的不對稱導(dǎo)致的讓醫(yī)生占上風(fēng)的博弈讓醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，患者容易不信任醫(yī)生，而也會出現(xiàn)醫(yī)生在醫(yī)療過程中缺乏人文關(guān)懷，更多地考慮自身利益的情況，受經(jīng)紀(jì)人屬性的影響容易對患者進(jìn)行誘導(dǎo)型消費。

（三）政府資金投入不合理

1、財政投入不足，籌資水平低。新醫(yī)改下我國公共衛(wèi)生籌資水平還比較低，在人力成本提升，服務(wù)項目服務(wù)的覆蓋面增加的情況下，低水平的籌資難以保證工作的有序推進(jìn)和開展。

2、衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)失衡。公費醫(yī)療在我國衛(wèi)生支出中占比依舊較高，衛(wèi)生支出仍存在傾向向特殊群體分配的情況。同時，區(qū)域間公共衛(wèi)生財政投資差異較大，城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不平衡，東中西部地區(qū)衛(wèi)生投入差距仍在擴大。

三、對策及建議

（一）加強政府主導(dǎo)作用。

各地方政府要認(rèn)真貫徹落實國家醫(yī)改的相關(guān)工作部署，積極完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)基本藥物制度改革和公立醫(yī)院改革，加強基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，努力建立有效的獎懲機制，努力實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，以“?；尽娀鶎?、建機制”的改革原則為出發(fā)點，確保各項醫(yī)改措施順利推進(jìn)。

（二）增加并優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)

增加并優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)要從供給側(cè)著手，增加醫(yī)療衛(wèi)生服的供給，滿足社會不同層次的需求。降低準(zhǔn)入門檻放寬對民營資本的限制，減少政府對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的價格管制推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給規(guī)模的增加，但與此同時要兼顧質(zhì)量和效益，合理把控準(zhǔn)入門檻從而進(jìn)行均衡布局。

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