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        試論醫(yī)療保險基金運行中的風(fēng)險與對策

        2020-10-21 04:53:08丁頤
        財經(jīng)界·上旬刊 2020年9期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)基金

        丁頤

        關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險基金 運行風(fēng)險 防范對策

        一、醫(yī)療保險基金運行現(xiàn)狀及主要內(nèi)容

        (一)醫(yī)療保險基金運行現(xiàn)狀

        根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,截止到2019年年底,全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)135436萬人,參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)32926萬人,比上年增加1245萬人,增長3.9%;參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)102510萬人,比上年減少268萬人,降低0.3%。參加職工基本醫(yī)療保險人員中,在職職工24231萬人,退休人員8695萬人,分別比上年末增加923萬人和322萬人。

        全年基本醫(yī)療保險基金總收入、總支出分別為23334.87億元、19945.73億元,年末累計結(jié)存26912.11億元。

        (二)醫(yī)療保險基金運行主要內(nèi)容

        目前我國醫(yī)療保險基金運行主要內(nèi)容當(dāng)中涵蓋醫(yī)療保險的征繳、支出、財務(wù)以及監(jiān)督管理。醫(yī)療保險基金運行的主要作用就是確保醫(yī)保等社會保障機制的正常運作,基金征繳規(guī)章制度、費用償付業(yè)務(wù)規(guī)程、供需方監(jiān)管與風(fēng)險監(jiān)管、醫(yī)療保險基金管理中心的監(jiān)督機制等均屬于醫(yī)療保險基金運行的內(nèi)容;另外的主要目的就是為維持醫(yī)療保險基金的可持續(xù)、穩(wěn)健性增長。最后醫(yī)療保險基金是由參保職工繳納的,關(guān)系到參保職工的醫(yī)療權(quán)益;通過醫(yī)療保險基金的運行可以減輕參保職工及其家庭疾病經(jīng)濟負擔(dān),保障參保職工的切身利益。

        二、醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險及原因分析

        (一)醫(yī)療保險基金財務(wù)管理水平不高

        醫(yī)療保險基金掌管著龐大的資金,因此需要較高的財務(wù)管理水平對資金進行管理,否則會給醫(yī)療保險基金運行帶來極大的財務(wù)風(fēng)險。目前醫(yī)療保險基金運行過程中常見的財務(wù)問題如下所示:第一,異地即時結(jié)報比例不高,基金財務(wù)監(jiān)督職能沒有充分發(fā)揮;第二,醫(yī)保基金財務(wù)投資保值增值幅度無法滿足社會需要;第三則是醫(yī)?;鹭攧?wù)管理人員職業(yè)道德以及專業(yè)能力有待提升。上述財務(wù)管理問題都會為醫(yī)療保險基金埋下較大的風(fēng)險隱患。

        (二)制度框架與政策不健全影響基金收支平衡

        首先達到退休年齡的參保職工不需要繳納任何費用,但是不需要繳納統(tǒng)籌基金的要求會增加基金支付壓力。然而目前我國人口老齡化趨勢加劇,參保職工當(dāng)中退休職工逐漸占據(jù)較大的比重;參保職工年齡結(jié)構(gòu)老齡化趨勢造成“一不三多”問題。所謂的“一不三多”就是退休職工不進行繳費,醫(yī)療保險基金收入降低;退休人員養(yǎng)老金的不斷上漲使劃入個人賬戶金額增多;門診特殊病人數(shù)加速增多,尤其是退休人員由于年齡增加發(fā)病概率也在提升,與在職職工發(fā)病率比較,退休職工是在職職工的4-6倍;退休職工醫(yī)療消費基金支出增多,每年統(tǒng)籌與大病基金所支出的70%主要用于退休職工。

        其次有限資金與參保職工持續(xù)增長的醫(yī)療需求所存在的巨大矛盾。目前在健康中國戰(zhàn)略的落實下,國民對于健康問題愈加重視,醫(yī)療需求快速增長。然而我國醫(yī)療保險主要秉持的是低水平、全覆蓋原則,主要目的就是保障職工的基本醫(yī)療需求。但是目前是醫(yī)療保險基金籌資水平比較低下,籌資渠道十分單一;雖然絕大多數(shù)地區(qū)設(shè)立了一定的繳費年限,但隨著參保時間推移,補繳的收入將越來越少,僅靠在職人員的繳費來支撐整個醫(yī)保基金支出將難以維持,同時,個人賬戶資金劃撥比例過高,削弱了互助共濟功能。

        (三)運行管理水平不足,無法抑制醫(yī)?;疬^度支出

        首先,我國醫(yī)療保險管理經(jīng)驗并不是特別豐富,尤其是許多管理方法、技術(shù)等均處于不斷摸索、完善的過程中。醫(yī)療保險基金運行涵蓋醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)等多種學(xué)科,需要上述學(xué)科交叉形成醫(yī)療保險基金運行管理體系。然而我國醫(yī)療保險基金運行管理體系建立時間較短,在醫(yī)?;鸸芾矸矫孢€欠缺專業(yè)人才,欠缺經(jīng)驗豐富的人才。由于人才的欠缺使得醫(yī)療保險基金運行管理水平、監(jiān)督體系的發(fā)展受到極大的制約,對于醫(yī)療基金運行也缺乏有效的約束方式。盡管在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)某些醫(yī)療保險基金運行的違規(guī)操作,但是無法滿足目前我國醫(yī)療保險基金運行管理的需求。

        其次,醫(yī)?;甬?dāng)中三個目錄的管理比較粗放。三個目錄主要是涵蓋藥品、診療項目以及服務(wù)設(shè)施,當(dāng)下三個目錄的支付范疇以及支付標(biāo)準(zhǔn)比較寬松、粗放,有所違背醫(yī)療保險保障中的“基本醫(yī)療”初衷。尤其是國家政府為保障民生問題,將許多檔次較高、價格昂貴的藥物納入到醫(yī)保支付范疇當(dāng)中,并且沒有進行嚴(yán)格的分類管理。

        (四)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為不恰當(dāng)造成基金風(fēng)險

        在目前的衛(wèi)生體制以及醫(yī)保結(jié)算辦法下,醫(yī)院的收益主要得益于所提供的服務(wù)量;因此醫(yī)院為最大限度的提升經(jīng)濟效益,往往會爭取更多的市場份額。因此分解住院的方式應(yīng)運而生,通過該方式可以有效的幫助醫(yī)院獲得更多服務(wù)量。定點醫(yī)療機構(gòu)自身管理不嚴(yán),存在住院收治標(biāo)準(zhǔn)把控不嚴(yán),部分可以門診治療的疾病收治住院,小病大致,濫用檢查和藥品,藥品和材料占比居高不下;逐級診療、轉(zhuǎn)外就診把控不嚴(yán),不少本地醫(yī)療機構(gòu)可以醫(yī)治的患者被轉(zhuǎn)往外地治療,進一步推高了醫(yī)?;鹬С鰤毫?。

        三、醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險防范對策

        (一)全面提升醫(yī)?;疬\行財務(wù)管理水平

        醫(yī)?;疬\行財務(wù)管理水平的提升可以有效的對財務(wù)風(fēng)險進行防范,具體辦法如下:第一,加速推進全國異地就醫(yī)直接結(jié)算,強化基金財務(wù)監(jiān)督水平。通過異地就醫(yī)直接結(jié)算的方式不僅可以為參保職工提供便利,還能夠?qū)⑨t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的壓力進行釋放,節(jié)省更多的實際強化對基金運行的財務(wù)盡監(jiān)管;第二,提升醫(yī)保基金增值保值速度,將基金財務(wù)收益最大化。醫(yī)?;饝?yīng)該選擇有效的投資手段,豐富基金投資渠道,擴大財務(wù)投資收益;第三,對財務(wù)管理人員進行培訓(xùn),增強職業(yè)道德與職業(yè)素養(yǎng),才能夠?qū)ω攧?wù)風(fēng)險制定有效的防范體系。

        (二)健全醫(yī)療保險基金運行制度與政策體系

        第一,需要醫(yī)?;饠U面增收,強化醫(yī)?;鸬钟L(fēng)險的能力。因此需要加大擴面征繳力度;并且積極推進各類企業(yè)就業(yè)人員參保進程,從而優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同財政、人社、稅務(wù)等部門針對繳費基數(shù)進行稽查,必須要做到應(yīng)收盡收;完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制,優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu),研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負擔(dān)的多渠道籌資政策;加強財政對醫(yī)療救助投入,拓寬醫(yī)療救助籌資渠道;探索統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶辦法,提高統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌共濟能力;第二,積極探索科學(xué)合理支付機制。醫(yī)?;鹗侨≈诿瘛⒂弥诿?,但是在使用支出的工程中一定要形成一套科學(xué)合理的支付制度;必須要通過以收定支的方式來降低醫(yī)?;疬\行壓力。要充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的牽引作用,全面實施總額預(yù)算管理下的按病種、按人頭及床日付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,完善服務(wù)協(xié)議,運用差別化支付政策,促進分級診療,加強DRGS疾病分組付費方式的研究和探索,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動向價值醫(yī)療方向轉(zhuǎn)變。通過基金杠桿效應(yīng),促進定點醫(yī)療機構(gòu)自我壓控費用上漲,充分體現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)的原則,化解基金支付風(fēng)險。

        (三)健全醫(yī)?;疬\行監(jiān)管服務(wù)措施

        首先,將三個目錄進行規(guī)范管理,針對當(dāng)下的藥品庫、診療項目以及服務(wù)設(shè)施等進行重新梳理;根據(jù)基本醫(yī)療、基本保障等作為運行原則,將藥品、診療服務(wù)的支付范疇與標(biāo)準(zhǔn)進行合理的界定;其次,強化定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店的管理,深入開展打擊欺詐騙保專項行動,加大對違規(guī)行為的監(jiān)督、查處力度,通過網(wǎng)絡(luò)篩查、日常檢查、專項檢查、聯(lián)合執(zhí)法等形式,加強醫(yī)保監(jiān)督檢查的力度、頻次和覆蓋面,形成持續(xù)高壓態(tài)勢。同時要與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行加強溝通聯(lián)系,運用定期座談、走訪等形成溝通順暢的協(xié)調(diào)機制,增強醫(yī)、保雙方在基金控制上的問題共識;另外要對稽查、查處等標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)劃化,確保相關(guān)工作的執(zhí)行質(zhì)量;還可打造建立舉報投訴機制,針對違規(guī)套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象進行舉報,充分發(fā)揮出社會監(jiān)督的力量。

        (四)深入推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革

        “三醫(yī)聯(lián)動”改革中一是規(guī)范藥品、醫(yī)用材料的招標(biāo)工作,將招標(biāo)范圍進行擴充,通過招標(biāo)來將獲得的優(yōu)惠讓渡給參保職工;二是強化醫(yī)療衛(wèi)生體系的行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,在診療服務(wù)當(dāng)中提供最合適的服務(wù);三是提升基層與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平,運用政策和經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)參保職工直接在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),也可以達到降低醫(yī)保支出的目標(biāo)。

        四、結(jié)束語

        總而言之,醫(yī)?;疬\行風(fēng)險是不容忽視的,需要醫(yī)?;鸸芾聿块T對風(fēng)險進行深入的分析,抓中風(fēng)險存在的原因,才能夠及時制定風(fēng)險防范對策。

        參考文獻

        [1]張瀚心.醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理探析[J].納稅,2019,13(15):224-225.

        [2]張瀚心.從收支平衡看醫(yī)?;疬\行風(fēng)險及其管控改革措施[J].商訊,2019(11):126-127.

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