林 冰 梁潔珩 何嘉欣 甄錦壯 梁宇玲

廣東醫(yī)科大學順德婦女兒童醫(yī)院生殖科(佛山 528300)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術是治療不孕不育的有效方法之一。隨著輔助生殖技術的發(fā)展，其成功率不斷提高。但仍有部分不孕癥患者助孕結局不理想，其主要原因是胚胎植入失敗。胚胎成功植入依靠于胚胎質量、子宮內膜容受性以及二者之間進行復雜同步的相互作用。良好的母胎對話是胚胎著床的必備條件，提高內膜容受性是臨床醫(yī)生關注的重點。宮腔灌注術是使用移植管經(jīng)陰道進入宮頸口，向宮腔內灌注某些物質刺激子宮內膜，試圖改善子宮內膜容受性的一種方法。

現(xiàn)主要用于宮腔灌注的藥物有人絨毛膜促性腺激素、粒細胞集落刺激因子、外周血單核細胞、生長激素等[1]。有報道稱胚胎在發(fā)育過程中會分泌某些因子，這些因子對胚胎植入的過程產(chǎn)生一定影響，而在胚胎培養(yǎng)液中可檢測到這些因子的存在[2]。甚至有研究提出這些細胞因子可作為胚胎發(fā)育潛能的指標[3]。本研究通過在胚胎移植前向宮腔內灌注胚胎培養(yǎng)上清液，把含有大量細胞因子的培養(yǎng)液提前送達宮腔，幫助打開種植窗，改善內膜容受性，觀察助孕結局，探討移植前宮腔灌注胚胎培養(yǎng)上清液對胚胎著床的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2019年12月在廣東醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院生殖科行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)助孕治療的不孕患者，共198個周期所有患者均滿足以下條件：①年齡≤35歲；②月經(jīng)周期規(guī)則，BMI 19～24；③月經(jīng)周期D2～D3測定血FSH<10 IU/L；④近3月內未使用過激素類藥物；⑤子宮腔形態(tài)正常，無子宮內膜息肉、子宮內膜異位癥及子宮腺肌癥，無內分泌功能障礙和全身性疾病。根據(jù)FET術前是否予胚胎培養(yǎng)液上清液宮腔灌注操作分成2組，灌注組共93各周期，對照組105個周期。所有研究對象均簽署知情同意書，且通過本院醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.2 FET內膜準備方案

全部入選病例均采用降調后激素替代方案(GnRH-a+HRT)。月經(jīng)周期第2天注射GnRH-a制劑3.75 mg，注射后第14天測量血LH、FSH、E2指標，若達標后給予戊酸雌二醇 (補佳樂) 4～6 mg/d 或雌二醇/雌二醇地屈孕酮片 (芬嗎通) 紅片0.5～1片/天，服藥 7天后開始行超聲監(jiān)測子宮內膜厚度與聲像情況。觀察子宮內膜厚度及內膜生長速度，并適當調整雌激素劑量，超聲監(jiān)測至子宮內膜厚度≥8 mm，肌內注射黃體酮轉化內膜，轉化日開始每日黃體酮針劑40 mg肌注，兩組患者的用藥方案及胚胎移植術均由同一位臨床醫(yī)師進行操作，移植后黃體支持(黃體酮針劑40 mg肌注QD)。

1.3 胚胎上清液宮腔灌注

排除急性炎癥等手術禁忌癥后分別在FET術前4周和1天前進行宮腔灌注各1次。灌注液成分:胚胎培養(yǎng)液上清液5 mL。灌注方法:采用一次性子宮通液管與注射器相連, 緩慢推注并保留 5～10 min。

1.4 數(shù)據(jù)收集

記錄患者年齡、體質量指(BMI)、用藥方案、移植胚胎數(shù)目、移植日內膜厚度、著床胚胎數(shù)、妊娠結局。胚胎移植后 14 天監(jiān)測血 β-HCG 確定生化妊娠，移植后 28 天B超見宮內孕囊診斷臨床妊娠。著床率=種植胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者的一般情況比較

采用兩獨立樣本t檢驗。灌注組與對照組患者的年齡、不孕年限、體質量指數(shù)、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、移植日內膜厚度、移植胚胎數(shù)目等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 灌注組與對照組一般指標的比較

2.2 兩組患者的FET結局比較

采用卡方檢驗。灌注組患者的胚胎著床率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間的臨床妊娠率、流產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 灌注組與對照組FET結局的比較 %

3 討 論

隨著輔助生殖技術不斷進步，仍有部分不孕癥患者助孕結局不理想。在未妊娠周期中胚胎種植失敗占50%～70%[1]，而子宮內膜容受性差是導致胚胎種植失敗的主要原因之一。如何改善子宮內膜容受性，提高胚胎種植率和臨床妊娠率是生殖醫(yī)學界研究的熱點。

母胎相互對話系指母體子宮內膜與胚胎之間不斷進行交互作用，誘導免疫耐受，避免胚胎著床過程中母體免疫系統(tǒng)對半同種移植物-胚胎發(fā)生排斥反應，并繼續(xù)維持妊娠[4]。胚胎著床本身由一系列的內分泌、旁分泌和自分泌調節(jié)因子控制，這些調節(jié)因子在胚胎和母體相互作用的過程中發(fā)揮重要作用，胚胎培養(yǎng)液內含有的不同代謝物能夠比較準確地反應胚胎的代謝能力、發(fā)育潛能以及著床能力[5]。有研究提示血管內皮生長因子(VEGF)在Ⅰ級、Ⅱ級胚胎培養(yǎng)液中濃度明顯低于Ⅲ、Ⅳ級胚胎[6]。由此可推斷高質量胚胎的培養(yǎng)液中含有較多利于著床的細胞因子，本研究灌注組在移植前使用胚胎培養(yǎng)上清液進行宮腔灌注，使培養(yǎng)液中細胞因子提早接觸內膜，為胚胎植入前種植窗的打開做好充足準備，改善內膜微環(huán)境，利于胚胎著床，因此在本研究中可觀察到灌注組的胚胎著床率較高。

胚胎著床經(jīng)歷定位、附著及植入3個階段，任何一個環(huán)節(jié)出錯都可能導致胚胎著床失敗[7]。有學者研究[8]發(fā)現(xiàn)，對子宮內膜進行搔刮能夠顯著改善子宮內膜的血流灌注，有助于胚胎著床。但也有學者[9]認為，對于反復種植失敗患者，再次移植前行子宮內膜機械刺激對著床率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率等均無明顯影響。本研究中的宮腔灌注也屬于宮腔內操作，通過移植管將胚胎培養(yǎng)液的上清液送至宮內，這個操作本來對宮腔就是一種機械刺激，因此不能完全排除本研究灌注過程中，由于導管進入宮腔的機械刺激或灌注液對內膜的壓力刺激，從而達到刺激內膜，增加胚胎著床的可能性。

然而進一步觀察兩組間妊娠率差異沒有統(tǒng)計學意義，查閱文獻可得知影響持續(xù)妊娠的因素較多，如母體內分泌、盆腔環(huán)境、免疫因素甚至心理因素[10]。胚胎著床失敗也可以理解為胚胎發(fā)育潛能和/或子宮容受性及胚胎-子宮對話受損的結果?；仡櫛狙芯考{入病例，均在術前進行宮腔鏡排除子宮解剖異常。其中部分病例為原發(fā)不孕，部分病例則既往有不良妊娠史(自然流產(chǎn)或異位妊娠)，因此不排除其他因素導致未能持續(xù)妊娠。在后續(xù)研究中需要繼續(xù)修訂試驗方法，同時開展醫(yī)患雙盲試驗，繼續(xù)完善試驗條件，逐步增加樣本量，以期得到更客觀可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，凍融胚胎移植前，通過移植管用胚胎培養(yǎng)上清液灌注宮腔，可提高胚胎種植率，可能與培養(yǎng)液中的細胞因子提前接觸內膜，有助打開種植窗相關。然而本研究兩組間臨床妊娠率與流產(chǎn)率則無明顯差異，可能與樣本量、試驗條件有關，期待有更大樣本量、隨機雙盲的進一步研究。