黃玉 ,趙竹蘭 ,仲楊,許立碩,劉晨光,馬寧,張莉

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科，吉林 長春 130021；3.吉林省人民醫(yī)院口腔科，吉林 長春 130021）

牙齒缺失的原因有多種，如外傷、牙周炎和腫瘤等，可導(dǎo)致牙周軟硬組織的同時(shí)缺失。隨著人們生活水平不斷提高以及種植修復(fù)技術(shù)的不斷成熟，種植牙已成為多數(shù)患者及家屬逐漸認(rèn)可的牙齒修復(fù)方式［1］。目前對于硬組織的恢復(fù)常采取引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR），對于牙周軟組織的重建常用膜齦手術(shù)來解決。即刻種植成功率與延期種植相比無明顯差異［2］，但有研究［3］表明：植入種植體5～10 年后，約20%的種植牙可發(fā)生種植體周圍黏膜炎，其中缺乏角質(zhì)化黏膜是導(dǎo)致植入物周圍疾病的潛在因素。因此在種植治療后，必須保持一定寬度的角化牙齦，以保持牙周健康，減少種植體周圍炎癥的發(fā)生［4］，并且結(jié)締組織移植與即刻種植術(shù)的結(jié)合可在一定程度上減弱牙齦衰退的程度［5］。即刻種植和軟硬組織增量術(shù)在臨床工作中雖屬于較安全的治療手段，但對于重度慢性牙周炎患者的治療仍十分復(fù)雜，且表現(xiàn)出相對的局限性。本研究中病例采用多種治療方式，如牙周基礎(chǔ)治療、上頜竇提升術(shù)、即刻種植和軟硬組織增量術(shù)，治療難度極大。本文作者對該病例所接受的綜合性規(guī)范性治療方法及長期以來的隨訪效果進(jìn)行報(bào)道，旨在探討重度慢性牙周炎患者即刻種植聯(lián)合軟硬組織修復(fù)的方法和意義及治療過程中的注意事項(xiàng)，為臨床中相似問題的解決提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，50 歲。因牙齒松動(dòng)1 年余于2016 年10 月來吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科就診。患者訴部分牙齒松動(dòng)，牙齦紅腫，晨起時(shí)口腔有異味，刷牙時(shí)出血，否認(rèn)自發(fā)性出血，左上后牙部分缺失。曾于外院（具體不詳）治療，但治療效果不佳，來本院進(jìn)行系統(tǒng)化治療。既往史：患者平素健康，否認(rèn)全身系統(tǒng)病史、過敏史、家族遺傳病史和傳染病史。

1.2 專科檢查及臨床診斷患者口腔衛(wèi)生狀況不佳，簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)（simplified oral hygiene index，OHI-S）為2，全口牙齦紅腫，探診出血（bleeding on probing，BOP）（+），牙結(jié)石為Ⅱ°，牙周袋探診深度（probing depth，PD）為6～7 mm，附著喪失（attachment loss，AL）為3～4 mm，部分牙位可探及較多齦下牙石，25 和26 牙位角化齦寬度不足。13～16 為烤瓷連冠修復(fù)，25 和26 殘余牙根，斷面高度位于齦下約2 mm。曲面斷層片示全口牙槽嵴頂不同程度吸收（圖1A），25 和26 牙位X 線片示牙槽骨吸收至根尖部1/3（圖1B）。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）測量26 頰、腭側(cè)牙槽嵴頂距上頜竇底分別為5.9 和3.6 mm（圖1C 和D）。診斷：①慢性牙周炎；②25 和26 殘根。

1.3 治療方案的制訂通過與患者溝通需解決如下問題：①牙齦出血和口腔異味；②徹底修復(fù)缺失的右上后牙并盡量延長使用壽命。經(jīng)多學(xué)科專家會(huì)診，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評估及患者的口內(nèi)情況與治療需求達(dá)成以下治療意向： ①牙周基礎(chǔ)治療?？刂蒲乐苎装Y，維持牙周狀態(tài)穩(wěn)定。②拔除25 和26 殘余牙根。③25 和26 牙位的修復(fù)。拔牙后即刻種植以恢復(fù)功能，上頜竇外提升術(shù)為種植牙提供條件，GBR 以恢復(fù)硬組織，覆蓋富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）輔助軟硬組織的恢復(fù)。④角化黏膜修復(fù)。采用膜齦手術(shù)中的結(jié)締組織移植術(shù)。⑤進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，囑患者按時(shí)復(fù)診，定期牙周維護(hù)。所有治療方法、費(fèi)用及注意事項(xiàng)均已告知患者，并取得患者知情同意。

圖1 重度慢性牙周炎患者治療前X 線影像Fig.1 Pictures of X-rays of patient with severe chronic periodontitis before treatment

1.4 治療方法患者于2016 年10—12 月于本院牙周科進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，包括超聲齦上潔治及齦下刮治，部分牙位行袋內(nèi)壁刮治及根面平整術(shù)，3%H2O2+生理鹽水交替沖洗牙周袋，并于袋內(nèi)留置派力奧。治療完成后定期隨訪觀察，監(jiān)測牙周狀況。2016 年12 月在局麻下微創(chuàng)拔除25 和26 殘根，術(shù)前CBCT 顯示種植區(qū)所需的牙槽骨高度不足，同期行上頜竇外提升術(shù)、GBR 以及即刻種植（圖2A～C），并于術(shù)區(qū)覆蓋PRF 膜，修整牙齦后縫合，2 周拆線。囑患者勿吸煙，保持口腔衛(wèi)生清潔。種植體植入術(shù)后半年復(fù)查，牙周狀況穩(wěn)定，種植區(qū)恢復(fù)良好，個(gè)別牙位出現(xiàn)少量齦上牙石，進(jìn)行常規(guī)牙周維護(hù)。經(jīng)測量，種植牙位角化黏膜寬度不足，行游離牙齦移植術(shù)以增加角化黏膜寬度。于術(shù)前制作腭護(hù)板并試戴，手術(shù)沿牙列方向水平切開，取14～16腭側(cè)大小約 5 mm×10 mm×2 mm 全厚黏膜瓣，深達(dá)骨膜（圖2D 和E），縫合供區(qū)創(chuàng)口，所取黏膜瓣修剪后與受區(qū)嚴(yán)密縫合（圖2F）。術(shù)后供區(qū)油紗固定覆蓋，使用腭護(hù)板保護(hù)術(shù)區(qū)（圖2G）。定期復(fù)查，監(jiān)測創(chuàng)口愈合情況及移植瓣的存活狀況。移植術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行種植二期修復(fù)，局麻下更換愈合基臺(tái)，2 周后完成永久修復(fù)。

1.5 治療結(jié)果牙周基礎(chǔ)治療完成后，牙齦紅腫基本消退，出血逐漸減少，口腔衛(wèi)生狀況保持良好，口內(nèi)狀況穩(wěn)定。種植體植入術(shù)后半年，種植體穩(wěn)固，周圍牙槽骨影像學(xué)表現(xiàn)與健康骨質(zhì)無明顯區(qū)別。個(gè)別牙位牙齦輕微紅腫，進(jìn)行牙周維護(hù)后已控制。齦瓣移植術(shù)后2 周復(fù)查，有部分黏膜上皮糜爛，覆白色偽膜，邊緣輕度充血水腫，較周圍部分稍隆起（圖3A 和B）。術(shù)后3 周，供受區(qū)均已基本愈合，移植組織較正常牙齦略厚，生長良好（圖3C 和D）。3 個(gè)月復(fù)查，供區(qū)已恢復(fù)正常，受區(qū)牙齦生長良好，色澤粉紅，形態(tài)佳，較周圍組織無明顯區(qū)別，平均角化黏膜寬度約8 mm，且牙齦形態(tài)已基本穩(wěn)定，此時(shí)更換愈合基臺(tái)（圖3E～G）。更換基臺(tái)2 周后，種植牙牙齦上皮袖口形態(tài)佳，周圍未見發(fā)紅溢膿等癥狀。此時(shí)GBR 術(shù)已超過半年，可負(fù)重，則采用25 和26 連冠方式修復(fù)缺失牙冠（圖3H）。患者于術(shù)后18 個(gè)月復(fù)查，口腔狀態(tài)穩(wěn)定，種植牙上皮袖口形態(tài)良好，齦粉紅，角化齦充足，種植牙齒穩(wěn)定，種植體周圍無明顯炎癥表現(xiàn)，口腔衛(wèi)生狀況良好（圖3I），進(jìn)行常規(guī)牙周維護(hù)。經(jīng)過系統(tǒng)的口腔治療及長期隨訪，患者口腔狀況得到改善。

2 討論

從該病例角度出發(fā)，術(shù)前了解到患者有較好的依從性，能夠積極配合各項(xiàng)治療，于是針對慢性牙周炎進(jìn)行系統(tǒng)的牙周基礎(chǔ)治療。對于25 和26 殘根，因斷面位于齦下2 mm 且牙槽骨吸收至根尖1/3，無繼續(xù)修復(fù)的價(jià)值，選擇拔除。通過術(shù)前評估，在牙拔除術(shù)的同期進(jìn)行即刻種植，但需采取相應(yīng)的方法保證種植體植入的穩(wěn)定性，即行GBR+PRF 聯(lián)合上頜竇提升術(shù)。而后在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)角化齦寬度不足，于是采取游離齦移植術(shù)，治療效果滿意。

本文作者認(rèn)為：慢性牙周炎的始動(dòng)因子是牙菌斑，其主要臨床表現(xiàn)為牙槽骨的進(jìn)行性吸收和牙齦退縮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致牙齒松動(dòng)脫落［6-7］。在修復(fù)手術(shù)之前，必須控制牙周炎癥，清理牙菌斑，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生。若采取種植牙來恢復(fù)缺牙區(qū)的咀嚼功能，則需要有充足的牙槽骨，在骨量不足時(shí)，常采取GBR 引導(dǎo)骨增量。GBR 是一種外科手術(shù)，其目的是在牙周受損的牙齒周圍獲得新的牙槽骨質(zhì)和牙周附著物，從而重建缺損區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能［8］。然而單純GBR 的骨增量能力有限，在上頜磨牙區(qū)骨量缺少較多時(shí)，可結(jié)合上頜竇提升術(shù)共同引導(dǎo)骨增量。常規(guī)上頜竇底提升術(shù)易出現(xiàn)竇底穿孔的并發(fā)癥［9］，而修改手術(shù)入路進(jìn)行上頜竇外提升術(shù)是可靠的上頜后牙區(qū)骨增量的方法［10］，給骨量不足而需要種植牙的患者帶來了希望。2003 年SCHROPP 等［11］研究了單顆牙拔除后骨愈合和軟組織的變化，拔除了46 例前磨牙或磨牙，觀察第3、6 和12 個(gè)月后牙槽嵴的改變，結(jié)果顯示：隨著時(shí)間推移，雖然嵴的垂直高度只有輕微的減小，但嵴的寬度發(fā)生了明顯的改變。因此選擇即刻種植不僅減少患者痛苦，還在阻止愈合期骨吸收方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性。對于根尖無牙周炎癥狀的患者，即刻種植的并發(fā)癥少，且具有良好的效果［12］。牙槽骨丟失會(huì)造成角化黏膜寬度的減少［13］，角化齦寬度小于2 mm 時(shí)，發(fā)生牙齦炎癥的風(fēng)險(xiǎn)將升高，若角化齦寬度能達(dá)到3～4 mm，對于牙周狀態(tài)的穩(wěn)定是合適的［14-15］。而對于角化牙齦不足的病例，可采用膜齦手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。研究［16］表明：增加角化牙齦的厚度和寬度對個(gè)體口腔衛(wèi)生維護(hù)也有影響。多數(shù)患者認(rèn)為，在刷牙過程中，接受牙齦移植的部位較未接受移植部位的舒適度更佳，可能是牙齒敏感問題得到解決。研究［17］顯示：PRF 的聯(lián)合應(yīng)用也會(huì)明顯增加角化齦的寬度，PRF 還有促進(jìn)組織愈合、增強(qiáng)抗感染的能力［18］。本研究中在牙周炎癥得到控制且口腔狀態(tài)達(dá)到穩(wěn)定后，對患者25 和26 殘根進(jìn)行拔除，同時(shí)行即刻種植術(shù)，通過精確的術(shù)前評估，判斷其牙槽骨缺失較多，因而采取GBR 聯(lián)合上頜竇外提升術(shù)來引導(dǎo)種植區(qū)硬組織增量，并覆蓋PRF 膜。術(shù)后擇期行游離齦移植術(shù)進(jìn)行角化齦增量的引導(dǎo)。本文作者通過上述治療方法明顯改善了患者的口腔狀況。

綜上所述，單純采用齦瓣移植修復(fù)角化齦，其下方硬組織支撐力不足的情況下，將有可能造成齦退縮而使角化齦不能達(dá)到理想的狀態(tài)［19］，GBR+PRF 與膜齦手術(shù)的結(jié)合是較好的選擇。對于后牙區(qū)硬組織的增量可選取上頜竇提升術(shù)與GBR 結(jié)合的方式。但是，相對于單純的種植牙來說，齦瓣移植術(shù)在口腔內(nèi)會(huì)造成多個(gè)創(chuàng)面，增加患者的痛苦，且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，GBR 中會(huì)產(chǎn)生特殊的材料費(fèi)用，將給患者經(jīng)濟(jì)上帶來負(fù)擔(dān)。從目前國內(nèi)患者對口腔的重視程度來看，上述方法并未得到普及。對于臨床中的此類復(fù)雜病例，不僅需要完善治療方案，而且對醫(yī)師技術(shù)要求很高，因此臨床醫(yī)生需綜合各方面因素來實(shí)施上述的手術(shù)方案。