仲楊 ,趙竹蘭 ,黃玉,許立碩,劉晨光,馬寧,張莉

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科，吉林 長春 130021；3.吉林省人民醫(yī)院口腔科，吉林 長春 130021）

研究［1］表明：16.0%～47.1%的失牙患者在牙種植手術(shù)后發(fā)生種植體周圍炎癥。種植體周圍炎是可導(dǎo)致骨組織持續(xù)破壞的病理狀態(tài)，與種植體之間不密合，最終種植體松動(dòng)脫落而導(dǎo)致修復(fù)失敗。種植體周圍炎的主要治療方式包括潔治刮治清除種植體周圍袋內(nèi)的菌斑刺激物、結(jié)合抗生素治療、噴砂、翻瓣手術(shù)及引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術(shù)等［2］。傳統(tǒng)治療方法存在一些缺陷，如因其易在種植體表面形成粗糙面，從而導(dǎo)致菌斑刺激物更容易聚集，不能使用金屬刮治器機(jī)械清創(chuàng)鈦種植體，另外種植體周圍與天然牙牙周組織結(jié)構(gòu)明顯不同，種植體粗糙的表面會(huì)妨礙機(jī)械去除菌斑［3］，因此傳統(tǒng)治療方法對(duì)種植體周圍組織炎癥的消除效果并不理想。近年來廣泛使用的抗生素（四環(huán)素類和甲硝唑類藥物等）在抑制和殺滅多數(shù)牙周以及種植體周圍致病菌有較強(qiáng)的作用［4］，但長期服用易產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果［5］。中藥清熱消炎固齒緩釋劑主要成分為黃芩、黃連、野菊花、丹參和薄荷等中藥及緩釋基質(zhì)，可使種植體周圍的菌斑微生物的生態(tài)得到改善，使種植體周圍軟硬組織的炎癥狀態(tài)得到一定程度的緩解，并在一定程度上起到預(yù)防炎癥病理狀態(tài)出現(xiàn)的作用［6］。研究［7］表明：分別使用超聲潔治、Gracey 刮治器和噴砂對(duì)于種植體周圍炎進(jìn)行干預(yù)，噴砂對(duì)于菌斑去除的效果最為明顯。經(jīng)甘氨酸噴砂治療后，種植體周圍袋的探診深度、出血情況以及各項(xiàng)種植體周圍臨床指標(biāo)均得到改善［8］。目前國內(nèi)外尚未見有關(guān)中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯(lián)合齦下噴砂治療種植體周圍炎的相關(guān)報(bào)道，因此本實(shí)驗(yàn)旨在探討中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯(lián)合齦下噴砂治療種植體周圍炎的效果，評(píng)估中藥結(jié)合西醫(yī)方法治療種植體周圍炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018—2019 年在吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科接受治療的72 例種植體周圍炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①種植修復(fù)完成1 年以上；②符合種植體周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，種植體未出現(xiàn)松動(dòng)，牙周探診深度≥（periodontal probing depth，PPD）4 mm，改良齦溝出血指數(shù)（modified sulcular bleeding index，mSBI）≥1，種植體周圍無竇道者。X 線片可見種植體周圍有密度較低區(qū)域，患者不伴有全身性疾病；③本實(shí)驗(yàn)開始前3 個(gè)月內(nèi)患者未應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑，1 個(gè)月內(nèi)未用抑菌含漱液漱口；④患者能接受定期復(fù)查隨訪，依從度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)四環(huán)素族藥物有過敏史者；②吸煙者和不能按時(shí)復(fù)診者（依從性較差）；③無希望保留的種植體，近期有妊娠計(jì)劃的婦女或孕婦；④患有精神性疾病或慢性全身性病的患者。按就診時(shí)間的順序?qū)碓\的患者分為對(duì)照組和中藥組，每組36 例。納入試驗(yàn)的患者中，男性40 例，女性32 例；年齡29～64 歲，平均年齡（44.10±9.33）歲。2 組患者性別分布、年齡分布和牙周指數(shù)［改良菌斑指數(shù)（modified plaque index，mPLI）、PPD 和mSBI］比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已由吉林大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，與患者及其家屬溝通后簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有患者由第一位醫(yī)生進(jìn)行牙周標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)治療（齦上潔治+齦下刮治），中藥組在齦上潔治及齦下刮治后進(jìn)行齦下噴砂。之后，由第二位醫(yī)生對(duì)2 組患者種植體進(jìn)行沖洗和置放藥物，采用3%過氧化氫和0.9%生理鹽水進(jìn)行種植體周圍袋沖洗，中藥組患者用0.9%生理鹽水沖洗種植體周圍袋后將清熱消炎固齒緩釋劑充滿并留置在種植體周圍袋內(nèi)，1 周使用1 次，4 周為1 個(gè)療程。禁止患者在0.5 h 內(nèi)喝水漱口，放置藥物1 h 后可進(jìn)食飲水。治療完成后第4 周，由第三位醫(yī)生對(duì)2 組患者的受試部位分別進(jìn)行檢查及完成相關(guān)統(tǒng)計(jì)。

1.3 牙周指數(shù)的檢測(cè)檢查并記錄患者的mPLI、mSBI 和PPD。使用牙周探針在受試牙位齦緣處探診觀察，按照0～3 分為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄。①mPLI：0 分，齦緣及牙面未探及到菌斑；1 分，齦緣處可探及少量菌斑軟垢，呈點(diǎn)狀分布；2 分，齦緣及牙面可探及到菌斑，呈帶狀分布且肉眼可見；3 分，可探診到大量菌斑軟垢覆蓋牙頸面及牙冠。②mSBI：0 分，輕探牙齦邊緣無出血；1 分，種植體周圍黏膜可見輕微充血紅腫，探診有少量滲血；2 分，牙齦腫脹充血較明顯，探診時(shí)可見出血；3 分，炎癥明顯，探及齦緣大量出血或有自發(fā)性出血。③PPD：在受試牙位的頰側(cè)選擇近、中和遠(yuǎn)3 個(gè)點(diǎn)，使用探針探入測(cè)量，記錄其平均值。

1.4 種植體周圍齦溝液（peri-implant sulcular fluid，PISE）樣品的采集和白細(xì)胞介素 1β（interleukin-1β，IL-1β）水平的測(cè)定［10-11］采用無菌棉卷對(duì)受試牙位進(jìn)行隔離，以減少菌斑及唾液污染，并去除齦上菌斑，將受試牙位沖洗干凈并使用氣槍輕輕干燥。在每個(gè)受試種植體頰側(cè)和舌側(cè)分別取2 個(gè)，共4 個(gè)受試部位，使用無菌標(biāo)準(zhǔn)化紙條輕輕探入齦溝中沾取樣品，探入深度約1 mm，采樣時(shí)間為30 s，實(shí)驗(yàn)中排除有出血跡象的牙位。將沾取樣品的試紙條放入帶有200 μL、pH 值為7.2 的磷酸鹽緩沖液的試管中，－80℃保存。使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)PISE 樣品中IL-1β 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用One-sample Kolmogorov-Smirnov test 法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，2 組患者PPD、PISF 質(zhì)量和PISF 中IL-1β 水平均符合正態(tài)分布，以表示，2 組間樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。mPLI 和mSBI 為計(jì)數(shù)資料，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2 組患者的mPLI、mSBI、PPD、PISF 質(zhì)量及PISF 中IL-1β 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1 和2。

表1 2 組患者治療前后mPLI 和mSBITab.1 mPLI and mSBI of patients in two groups before and after treatment（n＝36）

2 組患者經(jīng)不同治療方式干預(yù)后，與治療前比較，各項(xiàng)牙周相關(guān)狀態(tài)指標(biāo)（mSBI、mPLI、PPD、PISF 質(zhì)量和PISF 中IL-1β 水平）均降低（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，治療后中藥組患者mPLI 和mSBI 明顯降低（P＜0.05），PPD 降低更為明顯（P＜0.05），PISF 質(zhì)量和PISF 中IL-1β 水平明顯降低（P＜0.05）。

表2 2 組患者治療前后PPD、PISF 質(zhì)量和PISF 中IL-1β 水平Tab.2 PPD,PISF qualities and IL-1β levels in PISF of patients in two groups before and after treatment(n＝36，）

表2 2 組患者治療前后PPD、PISF 質(zhì)量和PISF 中IL-1β 水平Tab.2 PPD,PISF qualities and IL-1β levels in PISF of patients in two groups before and after treatment(n＝36，）

*P＜0.05vsbefore treatment；△P＜0.05vscontrol group.

3 討論

種植體周圍炎是失牙患者進(jìn)行種植修復(fù)后的常見并發(fā)癥，是由于細(xì)菌微生物侵入患者種植體周圍軟硬組織后而引起的一種慢性感染性疾病。早期由于軟組織炎癥表現(xiàn)較為輕微而不容易引起重視，若炎癥未得到有效控制，病情進(jìn)展，可導(dǎo)致附著水平持續(xù)喪失，最終種植體松動(dòng)脫落，種植修復(fù)失?。?2］。目前常用于治療種植體周圍炎的方法中，手術(shù)治療可較大程度地修復(fù)種植體周圍軟硬組織的損傷，但過程較為痛苦且目前并不能完全消除炎癥；激光治療可以較為徹底地清除菌斑且不良反應(yīng)少，操作方便，但激光的使用可能會(huì)對(duì)種植體的表面造成損傷；傳統(tǒng)的局部用藥聯(lián)合機(jī)械治療創(chuàng)傷小，療效較好，易為患者接受［13］，但長期使用抗生素會(huì)使患者機(jī)體產(chǎn)生耐藥性從而影響治療效果；機(jī)械清除細(xì)菌微生物易在鈦種植體表面形成粗糙面導(dǎo)致菌斑更易附著。因此尋找一種長期有效，易被患者接受且不易產(chǎn)生耐藥性的治療方法是種植體周圍炎的研究方向之一。

中醫(yī)認(rèn)為：氣血不足時(shí)，牙齦可見滲血和松動(dòng)情況，腎陰虧虛時(shí)牙齒也會(huì)出現(xiàn)不堅(jiān)固、松動(dòng)的情況，當(dāng)胃火上燔時(shí)則可出現(xiàn)牙齦腫痛出血的病狀。中藥清熱消炎固齒緩釋劑的主要成分是黃芪、薄荷、丹參、野菊花、連翹和黃連等中藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［14］表明：腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）可以促進(jìn)炎癥細(xì)胞進(jìn)入感染部位；前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）與牙周的附著喪失有密切關(guān)聯(lián)，是一種炎癥介質(zhì)，同時(shí)也是一種可以強(qiáng)力促進(jìn)骨吸收的刺激因子；兩者皆可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞形成，促進(jìn)牙槽骨的破壞而加快炎癥進(jìn)展。而中藥清熱消炎固齒緩釋劑中的主要成分黃芩能夠抑制炎癥反應(yīng)中TNF-α 等的表達(dá)從而減少炎癥中骨組織的破壞。黃芪可以有效調(diào)節(jié)患者機(jī)體內(nèi)免疫功能，抑制多種病毒微生物，降低血小板的黏附力，提高機(jī)體的抗病能力，同時(shí)具有較強(qiáng)的補(bǔ)氣作用［15］。薄荷可以使氧自由基得到有效的清除，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用也得到增強(qiáng)且薄荷也具有一定的清涼效果。丹參祛瘀活血、止痛通經(jīng)，在組織損傷恢復(fù)和重生中起到一定的作用。野菊花具有清除濕熱、解除毒素和消腫止痛的功效［16］，黃酮類和揮發(fā)油是野菊花的主要成分，其中黃酮類有抗炎免疫鎮(zhèn)痛、清除自由基的作用，而揮發(fā)油對(duì)多種微生物有抑菌作用，同時(shí)也可以抗炎鎮(zhèn)痛［17］。黃連抗菌譜較廣，對(duì)多種病毒微生物有抑制作用，其根莖中的生物堿及黃酮類等皆有抑制細(xì)菌微生物作用，尤其是小檗堿的抗菌能力最為突出［18］。上述藥材的添加使緩釋劑具有抗菌、清熱解毒、補(bǔ)氣、清除濕熱和祛瘀的作用，緩釋劑濃度高，維持時(shí)間長，相對(duì)于傳統(tǒng)的抗生素藥物藥性更加溫和，不易產(chǎn)生耐藥菌株［19］，因此對(duì)于抑制種植體周圍炎的炎癥進(jìn)展，提高種植修復(fù)成功率具有良好的療效。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：齦下噴砂較超聲潔治治療更為舒適，操作簡單，易被患者接受，有利于改善齦下菌斑生態(tài)系統(tǒng)的平衡。相對(duì)于傳統(tǒng)的超聲潔治進(jìn)行機(jī)械清除菌斑，齦下噴砂對(duì)種植體表面的損傷更小，可達(dá)到與超聲聯(lián)合氯己定沖洗治療相近的效果，甚至更具改善種植體周圍軟組織炎癥狀態(tài)和控制組織出血的治療優(yōu)勢(shì)，對(duì)細(xì)菌的再定植有一定的抑制作用［20］。

本研究結(jié)果顯示：治療后對(duì)照組患者mSBI、mPLI、PPD、PISF 質(zhì)量和PISF 中IL-1β 水平均降低，表明對(duì)照組的治療方法對(duì)治療種植體周圍炎有效；與對(duì)照組比較，治療后中藥組患者mSBI、mPLI 和PPD 明顯降低，PISF 分泌情況得到改善，PISF 中IL-1β 水平明顯下降，中藥組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果表明：中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯(lián)合齦下噴砂治療種植體周圍炎療效較好，可以有效改善種植體周圍炎患者PISF 的分泌情況，控制牙周指數(shù)。

綜上所述，采用中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯(lián)合齦下噴砂治療種植體周圍炎，種植體周圍炎牙位的牙周指數(shù)（PPD、mSBI 和mPLI）得到明顯改善，PISF分泌明顯減少，PISF 中IL-1β水平也明顯降低，與傳統(tǒng)機(jī)械治療聯(lián)合過氧化氫及生理鹽水沖洗的治療方法比較，本研究中的治療方法對(duì)于種植體周圍炎的改善作用更為明顯。但本研究中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯(lián)合齦下噴砂治療種植體周圍炎的長期療效尚需進(jìn)一步深入研究。