王劭恒,劉鵬飛,高騰,關(guān)雷

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038）

近年來，腹膜表面惡性腫瘤的最終治療依賴于全身化療和細胞減滅手術(shù)聯(lián)合熱腹腔化療術(shù)（cytoreductive surgery/hyperthermie intraperitoneal chemotherapy，CRS/HIPEC）［1］。CRS/HIPEC術(shù)式明顯改善了結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移、腹膜假黏液瘤和腹膜間皮瘤等腹膜癌患者的預(yù)后［2］。但CRS/HIPEC 術(shù)式過程漫長且復(fù)雜，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，使得該術(shù)式麻醉及圍術(shù)期管理面臨很大挑戰(zhàn)。單純?nèi)砺樽矶啾蛔鳛镃RS/HIPEC 術(shù)式的首選麻醉方式，可以維持呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，保證充分氧供，維持組織微循環(huán)灌注［3-4］。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方式是一種改進的方法，但由于CRS/HIPEC 手術(shù)復(fù)雜性，故該方法存在一定風險［5］。隨著超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)興起，各種區(qū)域阻滯技術(shù)在麻醉過程中及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮著越來越重要的作用；其中超聲引導(dǎo)下腹直肌后鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）和超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transverse abdominis plane block，TAPB）可為腹部正中切口術(shù)式提供術(shù)中和術(shù)后良好鎮(zhèn)痛效果［6-7］。目前，國內(nèi)外尚無有關(guān)全身麻醉聯(lián)合RSB 或全身麻醉聯(lián)合TAPB 應(yīng)用于CRS/HIPEC 對術(shù)后疼痛管理效果的相關(guān)報道。本研究通過回顧性分析方法收集本院擇期行CRS/HIPEC 患者，分析單純?nèi)砺樽?、全身麻醉?lián)合RSB 和全身麻醉聯(lián)合TAPB 對患者術(shù)后早期疼痛的影響，從而為CRS/HIPEC 患者術(shù)后早期多模式鎮(zhèn)痛提供一種可行方案，促進CRS/HIPEC 患者早期恢復(fù)，進一步優(yōu)化圍術(shù)期診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性隊列研究，納入2017 年4 月—2019 年4月本院行CRS/HIPEC 術(shù)患者。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，ASAⅠ～Ⅲ級；②患者年齡18～64 歲；③接受單純?nèi)砺樽怼⑷砺樽砺?lián)合RSB 和全身麻醉聯(lián)合TAPB。排除標準： ①非開放式CRS/HIPEC；②術(shù)中失血量大于1 000 mL；③術(shù)后需要持續(xù)機械通氣；④術(shù)后臨床資料不全患者。據(jù)此標準共納入患者318 例，通過查閱麻醉記錄單記錄的麻醉信息，根據(jù)麻醉方法的不同進行分組：單純?nèi)砺樽砘颊?02 例（單純?nèi)砺樽斫M），全身麻醉聯(lián)合RSB 患者62 例（RSB 組），全身麻醉聯(lián)合TAPB 患者54 例（TAPB 組）。經(jīng)傾向性評分按1 ∶1∶1 匹配3 組患者一般資料，最終每組入組患者35 例。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲。入手術(shù)室后，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）。3 組患者全身麻醉方案一致，均以丙泊酚2 mg·kg－1、舒芬太尼0.5 μg·kg－1、羅庫溴銨0.6 mg·kg－1進行全麻誘導(dǎo)，氣管插管后維持機械通氣。于麻醉誘導(dǎo)后分別行橈動脈穿刺及頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓。維持麻醉采用靜吸復(fù)合麻醉：七氟醚2%吸入、瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1持續(xù)泵入；間斷追加羅庫溴銨0.15 mg·kg－1維持肌松作用。RSB 組和TAPB 組患者則于全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲下雙側(cè)RSB 或雙側(cè)TAPB。患者均取平臥位，使用10 MHz 線陣探頭。雙側(cè)RSB 穿刺部位為平臍水平，靠近雙側(cè)腹直肌外緣，超聲探頭由腹部正中腹白線向外側(cè)滑動觀察腹前鞘、腹直肌和后鞘等結(jié)構(gòu)，至靠近雙側(cè)腹直肌外緣處，采取超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進針方法，雙側(cè)分別給予0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL。雙側(cè)TAPB 穿刺部位為雙側(cè)肋緣和髂嵴之間的腹壁上，觀察腹壁三層肌肉結(jié)構(gòu)，即腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，采用平面內(nèi)進針方法，超聲引導(dǎo)下穿刺針到達腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間層面，注入0.375%羅哌卡因20 mL。3 組患者術(shù)畢均應(yīng)用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），地佐辛1 mg·kg－1+右美托咪定0.1 μg·kg－1·h－1稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL·h－1，單次按壓輸注劑量為1 mL·h－1，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標通過數(shù)字化病案系統(tǒng)及遠程鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)查詢患者資料信息以及麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)記錄。記錄內(nèi)容包括患者人口學(xué)資料、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前既往病史、ASA 分級和紐約心功能分級（NYHA），入室即刻（T1）、開腹后（T2）、腹腔熱灌注前（T3）、腹腔熱灌注后（T4）、術(shù)畢（T5）時心率（HR）和平均動脈壓（MAP），手術(shù)全程時間和術(shù)畢拔管時間，麻醉恢復(fù)期高血壓、蘇醒期躁動和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，術(shù)中瑞芬太尼應(yīng)用總量和術(shù)中肌松藥物總量，術(shù)后2 h（T6）、6 h（T7）和12 h（T8）患者視覺模擬評分（VAS）、PCIA 輸入劑量和按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用EpiData V3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)，雙錄入核查。采用SAS 9.2 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分率）表示。正態(tài)分布計量資料比較采用單因素方差分析或t檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。采用Bonferroni 法進行多重比較檢驗水準的校正。檢驗水準為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基線資料3 組患者性別、年齡分布、BMI、基礎(chǔ)疾病、ASA 分級和NYHA 分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者基線資料Tab.1 Baseline data of patients in three groups(n＝35)

2.2 各組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標與單純?nèi)砺樽斫M比較，T1～T5 時間段RSB 組和TAPB 組患者MAP 和HR 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者術(shù)中各個時間點MAP 和HRTab.2 MAP and HR in various groups at different time points during operation （n=35，）

表2 各組患者術(shù)中各個時間點MAP 和HRTab.2 MAP and HR in various groups at different time points during operation （n=35，）

2.3 各組患者術(shù)中用藥及術(shù)后不良反應(yīng)與單純?nèi)砺樽斫M比較，RSB 組和TAPB 組患者手術(shù)總時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)畢拔管時間均明顯縮短（Bonferroni 法校正多重比較，P＜0.05/2＝0.025）。RSB 和TAPB 組患者術(shù)中瑞芬太尼和肌松藥用量明顯低于單純?nèi)砺樽斫M（Bonferroni 法校正多重比較，P＜0.05/2＝0.025）。RSB 組和TAPB 組患者麻醉恢復(fù)期高血壓、蘇醒期躁動發(fā)生率和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于單純?nèi)砺樽斫M（Bonferroni 法校正多重比較，P＜0.05/2＝0.025）。見表3。

2.4 各組患者術(shù)后疼痛評估與單純?nèi)砺樽斫M比較，T6 和T7 時RSB 組和TAPB 組患者VAS 評分、PCIA 輸入劑量和按壓次數(shù)均明顯降低（Bonferroni 法校正多重比較，P＜0.05/2＝0.025），在T8 時RSB 組和TAPB 組患者VAS 評分、PCA輸入劑量和按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Bonferroni 法校正多重比較，P＞0.05/2＝0.025）。見表4。

3 討論

腹膜癌曾一直被認為是姑息性不治之癥，但近20 年來CRS/HIPEC 已成為治療部分腹膜癌患者的首要選擇，但是關(guān)于麻醉期和圍手術(shù)期管理的經(jīng)驗有限，尚未達成共識［8］。由于該手術(shù)切口大，術(shù)中處理復(fù)雜，CRS/HIPEC 被認為是在所有腹部手術(shù)中創(chuàng)傷最大的手術(shù)，術(shù)后患者承受巨大的痛苦［9］。本研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下雙側(cè)RSB 或RAPB 適合于CRS/HIPEC，且在術(shù)中維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)中阿片類藥物及肌松藥物使用和術(shù)后早期疼痛治療方面均具有良好的優(yōu)勢。

由于CRS/HIPEC 手術(shù)時間長且手術(shù)創(chuàng)傷巨大，尋求一個更完善、患者獲益更多的麻醉方案是一個核心問題。術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定極其重要，術(shù)中血流動力學(xué)波動時，HR 和血壓與住院時間、圍術(shù)期心腦血管不良事件發(fā)生以及住院期間死亡率獨立相關(guān)［10］。然而作為一種強烈的外科刺激，CRS/HIPEC 的巨大創(chuàng)傷可能通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)引起明顯的血流動力學(xué)變化。同時阿片類藥物的不良反應(yīng)是術(shù)中麻醉管理和術(shù)后疼痛管理的主要問題；大量使用阿片類藥物可導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)，并延長住院時間。本研究中，各組患者術(shù)中血流動力學(xué)均平穩(wěn)，證實全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)可以滿足CRS/HIPEC 的要求。KAJDI 等［11］和PICCIONI 等［12］回顧性分析研究結(jié)果顯示：全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外麻醉技術(shù)是一項可以信任的麻醉方式，即可獲得良好的麻醉效果維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；同時比較胸段硬膜外阻滯患者阿片類藥物使用情況發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)砺樽肀容^，芬太尼全程給藥的劑量有明顯差異，采用胸段硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉患者需要更少量的芬太尼。KAJIA 等［11］研究的病例中有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)局部硬膜外血腫的惡性不良反應(yīng)；PICCIONI 等［12］研究的病例無類似不良反應(yīng)，但強調(diào)麻醉醫(yī)師在處理硬膜外導(dǎo)管時應(yīng)根據(jù)美國區(qū)域麻醉指南，在取出硬膜外導(dǎo)管之前，評估患者的血小板計數(shù)、凝血酶原時間和激活部分凝血活蛋白時間。上述研究提示：CRS/HIPEC 的復(fù)雜性導(dǎo)致其對于凝血功能影響顯著，穿刺胸段硬膜外阻滯具有很高風險性［13］。

表3 各組患者術(shù)中用藥及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.3 Intraoperative medication and incidence of postoperative complications of patients in various groups（n＝35）

表4 各組患者術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果Tab.4 Early analgesia effects of patients after operation in various groups[n＝35，M（P25，P75）］

本研究結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)下RSB 和TAPB復(fù)合全身麻醉患者術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)平穩(wěn)，與單純?nèi)砺樽斫M比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在手術(shù)全程阿片類藥物和肌松藥物總劑量明顯降低；同時軀干淺表的區(qū)域阻滯方式避免了受凝血功能障礙的影響，相對于硬膜外鎮(zhèn)痛方式幾乎無風險且獲得同樣的麻醉效果。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)論相似，多項隨機前瞻對照研究［14-15］結(jié)果提示：與單純?nèi)砺樽斫M比較，全身麻醉聯(lián)合TAPB 術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少患者術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物用量，縮短麻醉恢復(fù)時間和住院時間。同樣的前瞻性研究［16-17］證實：對于開腹胃切除患者，全身麻醉聯(lián)合RSB在術(shù)中可維持更穩(wěn)定的血流動力學(xué)且提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示：RSB 組和TAPB 組患者阿片類藥物及肌松藥物使用劑量減少，患者術(shù)后早期不良反應(yīng)也相應(yīng)減少。RSB 組和TAPB 組術(shù)畢拔管時間明顯低于單純?nèi)砺樽斫M，表明全身麻醉藥物的減少有利于患者早期恢復(fù)；RSB 組和TAPB 組患者術(shù)后躁動、惡心和嘔吐發(fā)生率均低于單純?nèi)砺樽斫M，證實聯(lián)合區(qū)域阻滯的全身麻醉方式，既可避免術(shù)后疼痛引起的躁動，又可避免因大劑量阿片類藥物的使用而產(chǎn)生不良反應(yīng)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛強調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，包括非阿片類鎮(zhèn)痛藥和周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，可提供有效和足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且減少因攝入大量阿片類藥物而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。區(qū)域神經(jīng)阻滯完成的局部鎮(zhèn)痛是最有效的鎮(zhèn)痛方法之一［18］。一項關(guān)于阿片類藥物消耗劑量的研究［19］指出：接受RSB 的患者術(shù)后24 和48 h嗎啡消耗劑量明顯低于單純PICA 鎮(zhèn)痛組；而單純嗎啡組鎮(zhèn)痛評分則明顯高于嗎啡復(fù)合RSB 組。有關(guān)TAPB 的研究［20-21］提示：與單純?nèi)砺樽斫M比較，全身麻醉聯(lián)合TAPB 可以降低患者術(shù)中瑞芬太尼用量；對于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，TAPB 既能提供有效的鎮(zhèn)痛，又能明顯減少阿片類藥物的使用劑量。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后2 和6 h 時間點，全身麻醉復(fù)合RSB 組或TAPB 組患者VAS 評分明顯低于單純?nèi)砺樽斫M，術(shù)后阿片類藥物消耗及PICA 按壓次數(shù)明顯低于單純?nèi)砺樽斫M，證實區(qū)域阻滯是多模式鎮(zhèn)痛理念中重要的組成部分。RSB 和TAPB 還具有以下幾個方面優(yōu)勢：①超聲引導(dǎo)實現(xiàn)肌肉平面內(nèi)麻醉藥物沿筋膜擴散，阻滯穿行筋膜內(nèi)的多根神經(jīng)，而不需要識別單個神經(jīng)；②與椎管內(nèi)麻醉等深部的鎮(zhèn)痛技術(shù)比較，RSB 和TAPB 鎮(zhèn)痛效果相似且無更高的風險與限制；③超聲引導(dǎo)下軀干體表的阻滯方式相對更容易掌握。上述2 種區(qū)域阻滯方法結(jié)合其他鎮(zhèn)痛方式，在腹部手術(shù)中會有更好的療效，在急性和慢性疼痛診療管理方面為麻醉醫(yī)師提供有效的麻醉方法［22］。

本研究還有不完善的方面：延長區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛時間是需要解決的問題，留置外周神經(jīng)導(dǎo)管可能是合理的解決方法。HAUSKEN 等［23］研究顯示：在胰腺移植手術(shù)留置皮下導(dǎo)管術(shù)后持續(xù)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛可以明顯減少阿片類藥物消耗劑量，這對于CRS/HIPEC 術(shù)后鎮(zhèn)痛是更好的選擇。同時受限于回顧性隊列研究，患者并非隨機接受不同的麻醉方式，可能造成潛在的混雜偏倚。針對上述問題，需設(shè)計并開展多中心隨機對照臨床試驗研究，獲得優(yōu)化的CRS/HIPEC 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，加速患者早期康復(fù)，緩解患者痛苦。

綜上所述，在未來將更廣泛地開展CRS/HIPEC，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中存在體溫和凝血功能等相關(guān)病理生理變化，上述問題對麻醉管理依然具有很大的挑戰(zhàn)。全身麻醉復(fù)合RSB 或TAPB 可維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少手術(shù)全程麻醉藥物的使用劑量，抑制麻醉蘇醒期不良反應(yīng)，為患者提供術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛作用，是一種更加優(yōu)化的麻醉方案。