唐穎,張素娟,趙蕊,崔璐莎,劉欣,王亞楠

(開灤精神衛(wèi)生中心,唐山 063001)

抑郁癥是一種慢性反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重精神障礙,主要特征是情緒低落、言語動作減少,認(rèn)知功能障礙,病情嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)自殺觀念和自殺行為,具有較高的致殘率和致死率,給患者的學(xué)習(xí)、工作、生活帶來嚴(yán)重的影響[1-3]。全球目前抑郁癥患者約有 3.5億人次,且發(fā)病率逐年遞增,給社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大部分抑郁癥患者有反復(fù)發(fā)病史,復(fù)發(fā)率達(dá) 64%[4],并且個(gè)體復(fù)發(fā)率隨著發(fā)病次數(shù)的增多而提高。臨床上將抑郁發(fā)作次數(shù)超過2次的抑郁稱為復(fù)發(fā)性抑郁[5-6],該類患者抑郁心境、認(rèn)知障礙等較首發(fā)抑郁癥患者更為嚴(yán)重,需要接受長期治療,且治療難度大大提高。抑郁癥的治療首先需要獲得臨床治愈,但更為重要的是獲得功能改善。抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但可以明確是生理、心理、社會環(huán)境等因素共同作用的結(jié)果[7]。目前抑郁癥的治療以抗抑郁治療為主,臨床一線治療藥物對抑郁癥的治療具有較為顯著的作用,但缺乏不同機(jī)制的藥物對患者認(rèn)知功能、社會功能的影響,且長期服用易引起一系列不良反應(yīng)。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展,其治療抑郁癥的獨(dú)特優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來,不但能夠臨床治愈,而且能夠?qū)颊叩纳鐣δ芎蜕钯|(zhì)量有顯著的改善。針刺是其中運(yùn)用較為廣泛的一種治療方法[8-10],能夠通過針刺相應(yīng)的穴位調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)、疏肝解郁安神[11]。為探討更為有效的治療方法,本研究通過觀察疏肝調(diào)神針刺法聯(lián)合丁螺環(huán)酮對復(fù)發(fā)性抑郁癥患者認(rèn)知功能、社會功能及血清S100蛋白的影響,探討其可能的作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究對象為開灤精神衛(wèi)生中心2018年2月至2018年12月期間收治的116例復(fù)發(fā)性抑郁癥患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組(58例)和針刺組(58例)。對照組中男29例,女29例;年齡27～60歲,平均年齡(42±6)歲;病程 0.5～4年,平均病程(2.31±0.46)年;文化程度小學(xué)及以下10例,初中16例,高中22例,大專及以上 10例,平均受教育程度(11.54±3.22)年。針刺組中男29例,女29例;年齡25～60歲,平均年齡(43±6)歲;文化程度小學(xué)及以下 11例,初中18例,高中20例,大專及以上9例,平均受教育程度(11.73±3.02)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)開灤精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照 DSM-5[12]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),既往曾有至少一次抑郁發(fā)作,持續(xù)至少2周,與本次發(fā)作之間至少有2個(gè)月的時(shí)間間隔,無單獨(dú)躁狂發(fā)作史,非精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性障礙所致,漢密爾頓抑郁量表 17項(xiàng)評分(Hamilton Depression Scale, HAMD-17)≥8分。

中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13],辨證為肝郁脾虛,主癥為情緒低落,精神不振,興趣索然,厭世悲觀,少言寡語,脅肋脹痛,性欲低下;次癥為四肢乏力,耳鳴,胸悶,神思不聚;舌質(zhì)淡,苔白,脈弦細(xì)或緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②小學(xué)以上文化程度,生命體征穩(wěn)定;③對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①抑郁癥首發(fā)患者;②合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全,嚴(yán)重感染或惡性腫瘤;③合并精神分裂癥等其他嚴(yán)重精神疾病;④明顯失語或認(rèn)知功能喪失;⑤嚴(yán)重藥物依賴、煙酒依賴或自殺傾向;⑥近期有抗抑郁藥物服用史;⑦對本次研究所用藥物過敏;⑧針刺禁忌證或拒絕針刺治療;⑨妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對照組

給予鹽酸丁螺環(huán)酮片(北京華素制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000199,規(guī)格5 mg×20片)口服,首周每次5 mg,每日2～3次,第2周開始加至每次10 mg,不超過每日40 mg,共治療8周。

2.2 針刺組

在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝調(diào)神針刺治療。取百會、神門、印堂、三陰交、合谷、太沖、安眠、肝俞、心俞穴,針具采用華佗牌一次性無菌針灸針套管針(0.25 mm×40 mm)和華佗牌一次性使用無菌皮內(nèi)針(0.25 mm×5 mm)?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒后,百會、神門、印堂、三陰交、合谷、太沖、安眠使用管針垂直快速拍擊進(jìn)針,去針管,百會、印堂斜刺0.5寸,行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,合谷、太沖、神門、三陰交、安眠直刺 0.5寸,行提插補(bǔ)法,以局部酸脹得氣為度,留針30 min后起針。出針后肝俞、心俞埋皮內(nèi)針,皮下橫向刺入 3～5 mm,留針柄于皮外,醫(yī)用膠布固定。每周進(jìn)行3次治療,每2次間隔超過48 h,4周為1個(gè)療程,共進(jìn)行8周2個(gè)療程治療。

3 治療效果

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行病情觀察和評價(jià)。本次研究采取單盲法,試驗(yàn)過程中,僅研究人員知曉分組,專業(yè)人員與患者均不知曉分組。

3.1 觀察指標(biāo)

①治療前及治療2周、4周、8周后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評價(jià)患者抑郁程度,得分越低,抑郁程度越輕;②治療前后采用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)(RBANS)評價(jià)患者認(rèn)識功能,包含語言、空間結(jié)構(gòu)、注意力、即刻記憶、延遲記憶5個(gè)維度,得分越低,認(rèn)知障礙越嚴(yán)重;③治療前后席漢殘疾量表(Sheehan disability scale, SDS)評估患者社會功能,共分為社會生活、工作學(xué)習(xí)、家庭責(zé)任3個(gè)維度;④治療前及治療2周、4周、8周后分別采集空腹肘靜脈血5 mL,離心分離后備用待測,使用 Cobase601電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析系統(tǒng)(瑞士羅氏集團(tuán))及其配套試劑檢測血清S100蛋白水平;⑤治療前后分別記錄患者中醫(yī)證候積分,根據(jù)癥狀的程度按無、輕、中、重分別記0分、2分、4分和6分,得分越低,癥狀緩解越顯著;⑥治療2周、8周使用副反應(yīng)量表系統(tǒng)(TESS)記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:HAMD-17減分率≥50%,中醫(yī)證候積分減分率≥70%。

有效:HAMD-17減分率≥25%,中醫(yī)證候積分減分率≥30%。

無效:HAMD-17減分率＜25%,中醫(yī)證候積分＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較按情況使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較用卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)資料均為雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

針刺組總有效率為 89.7%,顯著高于對照組的74.1%(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)證候積分均有明顯降低(P＜0.05),且針刺組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值針刺組 58 24.86±4.36 8.87±2.35 24.586 0.000對照組 58 25.17±4.84 12.43±2.92 17.165 0.000 t值 - 0.362 7.233 - -P值 - 0.718 0.000 - -

3.4.3 兩組治療前后HAMD-17評分比較

兩組治療前HAMD-17評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療2周、4周、8周后HAMD-17評分均有明顯降低(P＜0.05),且針刺組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后HAMD-17評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后HAMD-17評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周 治療8周針刺組 58 21.03±4.53 15.71±2.571) 11.42±2.261) 7.56±1.431)對照組 58 20.87±4.71 17.24±2.851) 13.38±2.371) 9.68±1.851)t值 - 0.186 3.036 4.558 6.905 P值 - 0.852 0.003 0.000 0.000

3.4.4 兩組治療前后RBANS評分比較

兩組治療前RBANS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后語言、空間結(jié)構(gòu)、注意力、即刻記憶、延遲記憶評分均有明顯升高(P＜0.05),且針刺組顯著高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后RBANS評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后RBANS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 語言 空間結(jié)構(gòu) 注意力 即刻記憶 延遲記憶針刺組 58 治療前 34.72±5.65 25.61±4.85 82.59±6.85 48.96±5.42 47.73±5.46治療后 45.63±5.261)2) 35.87±5.621)2) 92.35±5.671)2) 59.61±5.251)2) 56.36±5.471)2)對照組 58 治療前 35.13±5.71 25.88±4.73 83.34±6.93 49.31±5.26 47.25±5.95治療后 41.42±5.181) 31.35±5.261) 88.75±7.261) 55.46±5.121) 51.73±5.281)

3.4.5 兩組治療前后SDS評分比較

兩組治療前SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后社會生活、工作學(xué)習(xí)、家庭責(zé)任評分均明顯降低(P＜0.05),且針刺組顯著低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后SDS評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后SDS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 社會生活 工作學(xué)習(xí) 家庭責(zé)任針刺組 58 治療前 8.23±1.38 8.64±1.45 7.22±1.15治療后 2.89±0.751)2) 3.24±0.971)2) 3.16±0.961)2)對照組 58 治療前 8.15±1.27 8.52±1.56 7.10±1.23治療后 3.56±1.061) 4.03±1.121) 3.78±1.171)

3.4.6 兩組治療前后血清S100β蛋白水平比較

兩組治療前血清 S100β蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療2周、4周、8周血清S100β蛋白水平均有明顯降低(P＜0.05),且針刺組顯著低于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清S100β蛋白水平比較 (±s,pg/mL)

表6 兩組治療前后血清S100β蛋白水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周 治療8周針刺組 58 0.82±0.15 0.61±0.131)對照組 58 0.84±0.14 0.68±0.151)t值 - 0.742 2.686 P值 - 0.459 0.008 0.29±0.111) 0.15±0.081)0.37±0.121) 0.19±0.071)3.743 2.866 0.000 0.005

3.4.7 兩組治療前后TESS評分比較

兩組治療8周后TESS評分較治療2周均有顯著降低(P＜0.05);兩組治療2周、8周TESS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后TESS評分比較 (±s,分)

表7 兩組治療前后TESS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療2周比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療2周 治療8周針刺組 58 6.41±1.37 2.35±0.721)對照組 58 6.28±1.22 2.27±0.651)t值 - 0.540 0.628 P值 - 0.590 0.531

4 討論

復(fù)發(fā)性抑郁癥是一種病機(jī)復(fù)雜、病因繁多的情感障礙疾病,患者普遍內(nèi)心痛苦,無生活愉悅感,社會功能下降,嚴(yán)重影響身心健康,也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。復(fù)發(fā)性抑郁癥相較于首發(fā)抑郁癥其抑郁嚴(yán)重程度和功能受損程度均更加嚴(yán)重,治療難度很大。目前對于復(fù)發(fā)性抑郁癥的診斷和治療仍處于發(fā)展期,臨床治療以抗抑郁藥物和心理干預(yù)為主,心理干預(yù)效果受到諸多因素的影響,個(gè)體化差異大,因此藥物治療仍是首選方法。丁螺環(huán)酮是一種非苯二氮類抗焦慮藥,臨床上常用于治療各種焦慮癥,在抑郁癥的治療中也顯現(xiàn)出良好的效果[16-17]。西醫(yī)對于抑郁癥的治療雖然短期內(nèi)具有明顯的效果,但長期服用藥物不良反應(yīng)大,且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。辨證施治是中醫(yī)治療的基本原則之一,與西醫(yī)配合能夠取長補(bǔ)短,發(fā)揮協(xié)同作用,交相輝映,最終達(dá)到提高療效,改善社會功能,降低復(fù)發(fā)率的效果。

復(fù)發(fā)性抑郁癥在中醫(yī)學(xué)屬于“郁證”范疇?！鹅`樞·本神》:“愁憂者,氣閉塞而不可治?！鼻橹九c郁證聯(lián)系密切[18]。在中醫(yī)學(xué)理論中,心肝脾肺腎五臟各有所藏,承擔(dān)情感、思維、行為、精神、意念等功能[19]。若五臟相合,則神寧志合,若五臟不合,則心神難寧,志氣難疏。情志失調(diào)是重要的致病因素,但普遍認(rèn)為肝郁氣滯為根本病機(jī)[20]。肝主疏泄,其氣升發(fā),喜條達(dá),惡抑郁[21]。若肝失疏泄,津液氣血不能輸布于腦絡(luò),則心失所養(yǎng),臟腑經(jīng)絡(luò)之氣阻滯,致胸脅脹痛,憂思難解,悶悶不樂;脾主運(yùn)化,而憂思傷脾,脾失健運(yùn),氣血生化乏源,致少言寡語,興趣索然;氣血乏源,神無所依,而致眠差;臨床治療以疏肝理氣、調(diào)神醒腦為治療準(zhǔn)則。本研究采用疏肝調(diào)神針刺法治療復(fù)發(fā)性抑郁癥患者,百會屬督脈,督脈統(tǒng)帥諸陽,且入屬于腦,有開竅醒腦、回陽固脫的作用;印堂穴有寧心安神的作用;神門調(diào)節(jié)情志;三陰交疏肝健脾、補(bǔ)益肝腎;安眠安心養(yǎng)神助眠;太沖、合谷為針灸常用經(jīng)典穴對,二者相配可疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)[22];肝俞、心俞乃背俞穴,是臟腑經(jīng)氣輸注之穴,刺激該二穴能調(diào)理心肝血?dú)?。上述諸穴合用可共奏疏肝解郁、健脾理氣、調(diào)神寧心之功?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明,針刺百會、印堂穴能夠加強(qiáng)抑郁型大鼠腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)[23];針刺合谷、太沖穴促進(jìn)抑郁型大鼠海馬星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷的修復(fù)[24];針刺三陰交、神門能夠刺激睡眠中樞,調(diào)節(jié)失眠[25]。

本次研究結(jié)果顯示,針刺組中醫(yī)證候積分、臨床治療效果均顯著優(yōu)于對照組,提示疏肝調(diào)神針刺法在復(fù)發(fā)性抑郁癥患者的治療中取得良好的治療效果。通過RBANS評分和SDS評分評價(jià)兩組認(rèn)知功能和社會功能發(fā)現(xiàn),針刺組認(rèn)知功能和社會功能改善情況均優(yōu)于對照組。認(rèn)知功能是大腦對信息進(jìn)行接收、編碼、儲存、提取和應(yīng)用的能力[26],隨著近代醫(yī)學(xué)對抑郁癥的研究深入,抑郁癥被證實(shí)對認(rèn)知功能有不同程度的損傷,表現(xiàn)為記憶力、注意力等方面的障礙。社會功能是基于其能力發(fā)揮和產(chǎn)生的有助于社會對環(huán)境的適應(yīng)并能夠滿足社會及其成員需要的作用與結(jié)果。認(rèn)知功能和社會功能的恢復(fù)是評價(jià)抑郁癥治療效果的重要指標(biāo),本研究提示,疏肝調(diào)神針刺法對患者認(rèn)知功能和社會功能的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。S100β是一種鈣依賴型蛋白,對細(xì)胞內(nèi)的一系列反應(yīng)過程具有調(diào)控作用,當(dāng)S100β蛋白異常增高時(shí)會對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用,甚至有報(bào)道神經(jīng)元細(xì)胞死亡[27]。本研究顯示,針刺組血清 S100β蛋白顯著低于對照組,提示疏肝調(diào)神針刺法可能抑制S100β蛋白的表達(dá)。

綜上所述,疏肝調(diào)神針刺法聯(lián)合丁螺環(huán)酮治療復(fù)發(fā)性抑郁癥可顯著改善抑郁癥狀,提高患者認(rèn)知功能和社會功能,降低血清 S100β蛋白水平,安全有效,不良反應(yīng)小。