胡 新，陳長山，李 迅，高 鵬，李家飛，文 華

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人群常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病之一，近年來，隨著老齡化程度不斷加深，COPD防治壓力日益嚴峻[1]。2019年COPD全球倡議(GOLD)認為，應(yīng)針對COPD患者所存在的持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限特征進行干預(yù)，強調(diào)支氣管舒張劑特別是長效抗膽堿能藥物的重要性[2-3]。噻托溴銨是代表性長效抗膽堿能藥物，已被廣泛用于COPD患者治療，但國內(nèi)有關(guān)其轉(zhuǎn)換治療的報道較少[4]。本研究回顧性分析我院2017年1月-2019年11月收治的GOLD肺功能分級3～4級老年COPD患者共126例的臨床資料，探討噻托溴銨轉(zhuǎn)換方案對老年COPD患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準 納入標準：①符合COPD診斷標準[5]；②年齡≥61歲；③吸煙每年≥200包；④GOLD分級3～4級；⑤既往接受ICS/LABA治療且治療時間≥1年；⑥臨床資料完整。排除標準：①既往接受抗膽堿能藥物治療；②合并過敏性疾病；③EOS計數(shù)>600×106/L；④重要臟器功能障礙；⑤惡性腫瘤；⑥免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 一般資料 研究納入我院2017年1月-2019年11月收治的既往接受ICS/LABA治療的GOLD肺功能分級3～4級老年COPD患者共126例，其中70例繼續(xù)采用ICS/LABA治療設(shè)為對照組，另56例轉(zhuǎn)換為噻托溴銨治療設(shè)為觀察組。對照組中男54例，女16例，平均年齡(71.07±5.23)歲，平均COPD病程(15.27±4.79)年，平均ICS/LABA用藥時間(5.82±2.61)年，根據(jù)GOLD分級劃分，3級41例，4級29例；根據(jù)合并用藥類型劃分，茶堿類15例，N-乙酰半胱氨酸24例；觀察組中男47例，女9例，平均年齡(69.78±5.04)歲，平均COPD病程(15.65±5.01)年，平均ICS/LABA用藥時間(5.65±2.48)年，根據(jù)GOLD分級劃分，3級35例，4級21例；根據(jù)合并用藥類型劃分，茶堿類12例，N-乙酰半胱氨酸16例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法 入組患者均既往接受ICS/LABA治療，其中對照組繼續(xù)采用ICS/LABA治療，即沙美特羅替卡松吸入，每次50/500 μg，每天2次；觀察組則轉(zhuǎn)換為噻托溴銨治療，2.5 μg/噴，每次2噴，每天1次；用藥時間均≥3個月。

1.4 觀察指標 ①FVC和FEV1檢測采用比利時medisoft(麥迪)H01000010100型肺功能檢查儀；②癥狀評估采用CAT量表，分值0～40分，分值越高提示癥狀越嚴重[5]；③記錄隨訪過程中急性加重入院情況；④記錄隨訪過程中肺部感染和口干發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FEV1和FVC水平比較 對照組治療后FEV1和FVC水平均顯著低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后FEV1和FVC水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后FEV1和FVC水平比較

2.2 兩組治療前后CAT評分比較 觀察組治療后CAT評分顯著低于對照組、治療前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后CAT評分比較(分)

2.3 兩組急性加重入院情況比較 觀察組急性加重入院1次和≥2次比例均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入組患者均未見尿潴留和嚴重心血管事件出現(xiàn),見表4。

表3 兩組患者急性加重入院情況比較(n,%)

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

人口老齡化和空氣污染使COPD患病人數(shù)呈逐年增多趨勢，同時因患者FEV1年下降速率較快，故老年人群肺功能氣流受限更為嚴重，癥狀發(fā)作更為頻繁，致死致殘率較高[6]。ICS/LABA是COPD臨床推薦治療藥物之一，ICS能夠有效控制氣道慢性炎癥，LABA則可有效舒張支氣管平滑肌[7]。但最新國內(nèi)外診療指南根據(jù)相關(guān)臨床試驗證據(jù)認為，COPD治療關(guān)鍵應(yīng)為控制持續(xù)存在的呼吸道癥狀、緩解氣流受限，慢性炎癥重要性降低，故推薦應(yīng)通過支氣管舒張劑進行維持治療，同時進入穩(wěn)定期后治療方案可去除ICS[8-9]。

噻托溴銨是臨床最為常用LAMA之一，其主要通過拮抗氣道平滑肌M受體，發(fā)揮支氣管舒張作用[10]。有報道，噻托溴銨干粉劑在控制COPD急性加重方面優(yōu)于LABA，但其吸入效果受患者肺功能和手口協(xié)調(diào)能力影響較大，且存在誘發(fā)過敏性疾病風(fēng)險[11]。最新噴霧劑型可通過新裝置將藥物緩慢推送釋放，形成直徑<6μm霧化顆粒，更有助于肺功能較差人群將藥物充分吸入肺內(nèi)[12]。本次研究結(jié)果中，對照組治療后FEV1和FVC水平均顯著低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后FEV1和FVC水平均顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組急性加重入院1次和≥2次比例均顯著低于對照組(P<0.05)，進一步說明對于GOLD分級3～4級老年COPD患者如既往接受ICS/LABA治療則可轉(zhuǎn)換為噻托溴銨，這對于控制病情進展、改善肺通氣功能及預(yù)防急性加重均具有明顯優(yōu)勢。

COPD穩(wěn)定期特別是老年患者生活質(zhì)量是GOLD指南關(guān)注重要領(lǐng)域所在[13]。本次研究結(jié)果中，觀察組治療后CAT評分顯著低于對照組、治療前(P<0.05)，說明噻托溴銨維持治療可有效控制老年患者臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，與以往學(xué)者報道結(jié)果相符[14]。同時，對于老年人群維持用藥時還需關(guān)注治療安全性和依從性。本次研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入組患者均未見尿潴留和嚴重心血管事件出現(xiàn)，證實噻托溴銨維持用藥安全性令人滿意；部分觀察組患者可見口干癥狀，但能夠耐受，這可能與藥物抑制腺體分泌效應(yīng)有關(guān)[15]。需要注意老年男性往往合并前列腺增生，但本次研究未發(fā)現(xiàn)服用噻托溴銨后抑制M受體所致尿潴留。國外長期隨訪研究顯示[16]，噻托溴銨吸入給藥并未增加患者心血管事件和全因死亡風(fēng)險。

綜上所述，噻托溴銨轉(zhuǎn)換方案用于既往接受ICS/LABA治療GOLD肺功能分級3～4級老年COPD患者，可有效改善肺通氣功能，減輕日常癥狀，降低急性加重頻率，且安全性良好。