楊曉芳

關(guān)鍵詞：信息技術(shù)? 物價(jià)醫(yī)保? 監(jiān)管? 探析

一、物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管概述

（一）物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管的內(nèi)容

物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管的主要工作包括以下幾個(gè)方面：

（1）全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保、物價(jià)收費(fèi)管理工作并制定相應(yīng)的管理制度、計(jì)劃并及時(shí)匯報(bào)和進(jìn)行總結(jié)。

（2）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋。

（3）監(jiān)督醫(yī)院按照《XX省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容和價(jià)格收費(fèi)，糾正自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目和自行調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等多收費(fèi)、亂收費(fèi)行為。

（4）檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況，掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)，嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（5）負(fù)責(zé)將病人在醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。

（二）物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管的基本原則

1、客觀性原則

物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管從實(shí)際上是一種反饋，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確是對(duì)有效反饋的一種必然要求，因此物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管必須堅(jiān)持客觀性原則，一方面物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管的主體必須保證在意識(shí)和觀念上的客觀性;另一方面在對(duì)物價(jià)醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)督和檢查過(guò)程中，需要對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行客觀詳細(xì)的分析，并及時(shí)找出存在偏差的原因;同時(shí)在得出物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管結(jié)論的時(shí)候，要堅(jiān)持實(shí)事求是的基本原則，保證結(jié)論的客觀真實(shí)性。

2、經(jīng)濟(jì)性原則

物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管的目的在于規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，因此開(kāi)展監(jiān)管工作要堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)效益原則進(jìn)行，一方面開(kāi)展監(jiān)督活動(dòng)時(shí)必須按照組織機(jī)構(gòu)規(guī)模進(jìn)行，根據(jù)監(jiān)督問(wèn)題的大小來(lái)投入相應(yīng)的人力、物力和財(cái)力，另一方面物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管人員要將注意力放在監(jiān)督關(guān)鍵性問(wèn)題上，對(duì)監(jiān)督資源進(jìn)行合理的配置。

二、信息技術(shù)對(duì)監(jiān)管物價(jià)醫(yī)保的重要性

（一）有利于提高準(zhǔn)確度和效率

信息監(jiān)管的落實(shí)和建立，能夠有效緩解物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管不力的被動(dòng)局面，采用監(jiān)控規(guī)則庫(kù)等先進(jìn)的技術(shù)方法，能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行有效的篩查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱蔽的漏費(fèi)、違規(guī)的行為，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、快速的統(tǒng)計(jì)，規(guī)避物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管過(guò)程中存在的漏查風(fēng)險(xiǎn)。采用現(xiàn)場(chǎng)檢查和網(wǎng)絡(luò)篩查相結(jié)合的方式，能夠保證物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管工作的效率。

（二）有利于提高檢查業(yè)務(wù)流程的規(guī)范性

使用信息技術(shù)對(duì)物價(jià)醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)管，完善了物價(jià)規(guī)則的知識(shí)庫(kù)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的稽核監(jiān)控系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘、分析模型的標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)采集數(shù)據(jù)到分析結(jié)果全流程進(jìn)行規(guī)范，提高了數(shù)據(jù)的通用性和可比性。物價(jià)醫(yī)保的工作人員也從原來(lái)的工作者，向自身共享者、信息者、知識(shí)工作者，在工作中更加注重對(duì)數(shù)字的應(yīng)用。

三、運(yùn)用信息技術(shù)提升物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管的建議

（一）堅(jiān)持以物價(jià)制度為準(zhǔn)則，做好物價(jià)基礎(chǔ)工作

初始構(gòu)建醫(yī)療價(jià)格體系，是建設(shè)醫(yī)院物價(jià)管理信息化的基礎(chǔ)工作之一，在物價(jià)醫(yī)保信息系統(tǒng)中，浙江省要將物價(jià)部門(mén)所核定的價(jià)格作為主要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)存入到其中，系統(tǒng)中應(yīng)該主要包括：物品價(jià)格目錄、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)目錄、新醫(yī)療技術(shù)報(bào)備價(jià)格等，把不同文件中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)解釋成具體的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，這樣可以有利物價(jià)調(diào)查者進(jìn)行權(quán)限查詢?cè)L問(wèn)，提高物價(jià)醫(yī)保信息的透明性。

（二）采用電子病歷，提高物價(jià)醫(yī)保管理水平

在物價(jià)醫(yī)保信息化監(jiān)管的過(guò)程中，浙江省要采用醫(yī)療價(jià)格信息化管理，采用電子病歷的方法，對(duì)病人診療的全過(guò)程進(jìn)行記錄和監(jiān)測(cè)，首先要將藥品的出入庫(kù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格目錄等方面實(shí)現(xiàn)信息化，提高醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)服務(wù)的時(shí)效性和準(zhǔn)確性;其次要將電子病歷系統(tǒng)與物價(jià)信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，按照農(nóng)合、醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等不同政策制定出差異性的組合物價(jià)模塊。

（三）對(duì)信息監(jiān)管有一個(gè)正確性的認(rèn)識(shí)

浙江省物價(jià)醫(yī)保的監(jiān)管人員要認(rèn)識(shí)到通過(guò)信息技術(shù)來(lái)監(jiān)管并不能解決一切問(wèn)題，一方面“知識(shí)庫(kù)規(guī)則庫(kù)”是信息監(jiān)管的主要核心，使用人員必須具備較強(qiáng)的物價(jià)醫(yī)保管理水平，才能夠靈活的運(yùn)用信息系統(tǒng)，將是誒檢查與信息監(jiān)管有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，提高信息監(jiān)管物價(jià)醫(yī)保的效率和水平;另一方面三大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)要和醫(yī)院HIS系統(tǒng)運(yùn)行實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)維護(hù)、同步建設(shè)，但是HIS系統(tǒng)也會(huì)隨著信息技術(shù)的提高而進(jìn)行換代升級(jí)，因此原來(lái)維護(hù)好的套餐、數(shù)據(jù)庫(kù)等設(shè)置，就會(huì)發(fā)生較大改變，需要對(duì)這些改變有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，降低信息監(jiān)管的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此信息監(jiān)管物價(jià)醫(yī)保并不是單純的依靠先進(jìn)技術(shù)就能完成的，而是還要需要物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管人員對(duì)系統(tǒng)的靈活應(yīng)用，以及根據(jù)需要對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)才能夠充分的發(fā)揮出信息化監(jiān)管的重要性作用。

（四）對(duì)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管軟件進(jìn)行擴(kuò)展應(yīng)用

首先，浙江省醫(yī)院要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息智能化數(shù)據(jù)挖掘工具，制定出多重分析、統(tǒng)計(jì)、過(guò)濾數(shù)據(jù)模型，對(duì)醫(yī)療服務(wù)人次、醫(yī)療費(fèi)用、病人購(gòu)藥人次等分別情況和趨勢(shì)進(jìn)行分析，找出問(wèn)題趨勢(shì)和違規(guī)傾向，這樣才能夠?yàn)槲飪r(jià)醫(yī)保監(jiān)管指明正確的方向和找出重點(diǎn)。例如通過(guò)“收費(fèi)項(xiàng)目名稱(chēng)”等為鏈接的條件，對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與核定的物價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比，審查是有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目等違規(guī)行為，重點(diǎn)跟蹤不符合常規(guī)的藥品費(fèi)用、數(shù)量，監(jiān)管各個(gè)科室醫(yī)師的醫(yī)療行為。

其次，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)表進(jìn)行客觀真實(shí)的反映，過(guò)去醫(yī)院為了適應(yīng)管理醫(yī)保的需要，財(cái)務(wù)部門(mén)每月都會(huì)編制相關(guān)的醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表。然而隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)是構(gòu)建醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化體系的重要內(nèi)容，也是推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)的數(shù)據(jù)支撐，對(duì)于提升醫(yī)保治理能力和公共服務(wù)水平具有重要意義。預(yù)計(jì)可以實(shí)現(xiàn)“三個(gè)貫通”：一是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)之間的數(shù)據(jù)貫通;二是實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)之間的數(shù)據(jù)貫通;三是實(shí)現(xiàn)國(guó)家和各省（區(qū)、市）之間的數(shù)據(jù)貫通。統(tǒng)一編碼后，能夠?qū)崿F(xiàn)全國(guó)共用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、共享一個(gè)數(shù)據(jù)池，有利于形成全國(guó)層面的醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在大數(shù)據(jù)經(jīng)濟(jì)背景下，信息技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)當(dāng)中，對(duì)物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管也起到重要作用，因此我們要認(rèn)識(shí)到信息技術(shù)對(duì)物價(jià)醫(yī)保監(jiān)管中的重要性，要采用合理的方法來(lái)提升監(jiān)管物價(jià)醫(yī)保的信息化水平，這樣才能規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)行為，緩解醫(yī)患矛盾，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益水平。

參考文獻(xiàn)

[1]顧瑩.計(jì)算機(jī)審計(jì)技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)中的應(yīng)用研究[D].南京審計(jì)大學(xué)，2018.