劉建新，王 正，李 建

南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇南通 226300

由于不良坐姿、腰姿不正以及外力損傷或者遺傳因素都會(huì)造成腰間盤突出病癥。腰椎間盤突出患者由于腰椎疼痛，生活和工作都會(huì)受到嚴(yán)重影響。并且腰間盤突出患者往往伴隨著神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，癥狀嚴(yán)重患者長(zhǎng)期臥病在床難以進(jìn)行正常自理生活［1］。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是目前用于治療腰椎間盤突出患者最為有效的治療方法之一，該手術(shù)切口較小對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，且患者康復(fù)時(shí)間能夠大大縮短，隨著醫(yī)學(xué)方法的研究及醫(yī)療科技的進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)逐步應(yīng)用到對(duì)腰間盤突出患者的治療中。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤摘除術(shù)要求操作醫(yī)師能夠?qū)Π悬c(diǎn)進(jìn)行非常精準(zhǔn)的穿刺且具有較好的椎間孔成形，但是腰椎孔近處的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜相互遮蓋，因此造成手術(shù)操作的困難性。有研究表明克氏針能夠進(jìn)行一次性成形，減少醫(yī)師的操作難度，為患者帶來(lái)更大的希望，減少手術(shù)時(shí)間［2-3］。本研究旨在分析克氏針引導(dǎo)大直徑環(huán)鋸一次性椎間孔成形技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院收治的60例腰椎間盤突出患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組與對(duì)照組各30例。比較兩組患者資料，兩組患者的資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前所有患者行影像學(xué)檢查，所有患者均符合腰間盤突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）均為單節(jié)段突出患者；（3）認(rèn)知功能正常，可正常溝通。（4）患者及其家屬知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)認(rèn)知能力患者，存在精神疾病的患者。（2）無(wú)完整肝腎功能。（3）責(zé)任節(jié)段在過(guò)伸過(guò)屈位上不穩(wěn)定。（4）心肺功能缺失患者。（5）具有凝血障礙的患者。

1.2 方法

對(duì)觀察組患者進(jìn)行自制加長(zhǎng)鈍頭克氏針引導(dǎo)大直徑環(huán)鋸一次性椎間孔成形技術(shù)用于椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥。主要步驟：首先讓患者進(jìn)行俯臥，按照患者檢查的X線以及CT結(jié)果對(duì)穿刺的路線進(jìn)行標(biāo)記，并且標(biāo)出手術(shù)間隙。對(duì)腰椎間盤突出患者的穿刺線路包含穿刺點(diǎn)、穿刺的位置要點(diǎn)到后正中線的距離、頭傾角度。對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)步驟消毒措施，穿刺到椎間孔的上關(guān)節(jié)突近處，并且向此位置注入0.5%利多卡因15 mL，放置進(jìn)導(dǎo)絲并保持此位置不動(dòng)，從該位置切8 mm左右皮膚，此時(shí)將導(dǎo)絲取出并且對(duì)第4級(jí)軟組織擴(kuò)張管進(jìn)行保留，并在擴(kuò)張管內(nèi)部插入鈍頭克氏針，克氏針要緊貼上關(guān)節(jié)尖端腹側(cè)進(jìn)入椎管，此時(shí)需要進(jìn)行確認(rèn)克氏針頭端是否位于靶點(diǎn)，沿著克氏針?lè)较蝽槙r(shí)針除去增生的骨質(zhì)，C臂機(jī)透視確認(rèn)遠(yuǎn)端是否位于靶點(diǎn)處。對(duì)鏡下的凝血塊、碎骨屑進(jìn)行清理，抓除突出致壓髓核，進(jìn)行探測(cè)暴露神經(jīng)根，對(duì)破碎裂開的髓核進(jìn)行處理，對(duì)破裂的纖維環(huán)裂口進(jìn)行消融，鏡下確認(rèn)硬脊膜與行走根隨心跳搏動(dòng)情況，直腿抬高試驗(yàn)陰性，進(jìn)行詢問(wèn)患者患肢感覺(jué)好轉(zhuǎn)情況，對(duì)傷口止血后結(jié)束手術(shù)。

對(duì)照組采用常規(guī)環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形，其他手術(shù)操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

（1）術(shù)中椎間孔成形時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)中椎間孔成形時(shí)間。（2）置管透視次數(shù)，觀察兩組患者置管透視次數(shù)。（3）手術(shù)前后及末次隨訪的腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分，得分越高則表明患者的疼痛癥狀越劇烈。患者的手術(shù)時(shí)間，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間。并發(fā)癥情況，觀察記錄兩組患者血管損傷、感染等并發(fā)癥情況。兩組患者的術(shù)后療效，通過(guò)改良Macnab評(píng)分法評(píng)價(jià)療效，優(yōu)：若患者完全恢復(fù)到原來(lái)的生活狀態(tài)；良：患者活動(dòng)輕微受限制；可：癥狀緩解，但活動(dòng)受限制；差：若治療前后患者癥狀并無(wú)明顯差別?；颊咧委熡行?（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

表1 兩組患者基本資料Tab.1 Basic information of two groups of patients

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究中數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，用t進(jìn)行檢驗(yàn)分析。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者術(shù)中椎間孔成形時(shí)間及手術(shù)時(shí)間

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術(shù)中椎間孔成形時(shí)間、手術(shù)時(shí)間指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中椎間孔成形時(shí)間比較（±s）Tab.2 Comparison of intraoperative intervertebral foramen forming time between two groups of patients（±s）

表2 兩組患者術(shù)中椎間孔成形時(shí)間比較（±s）Tab.2 Comparison of intraoperative intervertebral foramen forming time between two groups of patients（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30椎間孔成形時(shí)間/min 13.62±5.12 22.66±3.54 6.334 0.033手術(shù)時(shí)間/min 64.35±15.22 84.4±10.73 7.493 0.025

2.2 兩組患者置管透視次數(shù)情況

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的置管透視次數(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者置管透視次數(shù)（±s）Tab.3 The frequency of tube fluoroscopy of two groups of patients（±s）

表3 兩組患者置管透視次數(shù)（±s）Tab.3 The frequency of tube fluoroscopy of two groups of patients（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30置管透視次數(shù)8.43±2.41 15.56±2.13 14.874＜0.001

2.3 兩組患者的手術(shù)前后及末次隨訪的腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分

研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)前與術(shù)后腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組患者的術(shù)后及末次隨訪的腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況

研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者中出現(xiàn)了L4出口神經(jīng)根損傷1例（3.33%），對(duì)照組患者出現(xiàn)椎間隙感染1例（3.33%），兩組均未出現(xiàn)硬脊膜破裂、大血管損傷，在并發(fā)癥發(fā)生情況上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組患者的術(shù)后療效

兩組患者治療有效率差異不顯著，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表5。

表4 兩組患者的手術(shù)前后及末次隨訪的腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（±s）Tab.4 Visual analogue scores of lower back and leg pain before and after the operation and at the last follow-up of two groups of patients（±s）

表4 兩組患者的手術(shù)前后及末次隨訪的腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（±s）Tab.4 Visual analogue scores of lower back and leg pain before and after the operation and at the last follow-up of two groups of patients（±s）

末次隨訪評(píng)分0.64±0.02 0.62±0.05 0.875 0.494組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前評(píng)分7.53±1.46 7.45±1.41 0.673 0.384術(shù)后評(píng)分1.93±0.19 2.12±0.17 0.327 1.394

表5 兩組患者的術(shù)后療效［n（%）］Tab.5 Postoperative efficacy of two groups of patients［n（%）］

3 討論

腰椎間盤突出患者逐年增加，中老年患者較多。腰椎間盤突出的病因較多，如坐姿不正、遺傳因素、以及外力拉傷都有可能導(dǎo)致腰椎間盤突出癥［4］。腰椎間盤突出患者常年日常活動(dòng)受限制，生活質(zhì)量低下，工作生活受到嚴(yán)重影響。病情嚴(yán)重的患者甚至還會(huì)造成偏癱，失去自理能力只能常年臥病在床［5］。且腰椎常年疼痛也會(huì)影響患者的身心健康。大部分腰椎間盤突出患者通過(guò)保守治療病情可能會(huì)減輕，但是仍有1/6的患者需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療。顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)對(duì)患者的基礎(chǔ)狀況以及年齡具有要求，因此不能完全適用［6］。半椎板切除髓核摘除術(shù)對(duì)患者的組織損壞較嚴(yán)重，對(duì)患者的創(chuàng)傷大。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤摘除術(shù)由于其應(yīng)用安全、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)而受到關(guān)注［7-8］。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)中THESSYS技術(shù)是比較常見的技術(shù)，該技術(shù)的中心就是靶點(diǎn)的技術(shù)，將套管放置在椎管位置且開口要求接近靶點(diǎn)，節(jié)段間隙位置通常需要關(guān)節(jié)突成形，常用的是逐級(jí)空心鋸，由于是對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行切割，因此操作逐步進(jìn)行需要進(jìn)行多次透視［9］。因此，本文使用鈍頭克氏針，較尖頭針進(jìn)行改進(jìn)，更加安全，利用克氏針引導(dǎo)完成一次性椎間孔成形。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是克氏針即使定位不完全準(zhǔn)確，也可以利用偏心環(huán)鋸進(jìn)行具體的調(diào)節(jié)［10］。且該技術(shù)無(wú)需多次X射線透視［11-12］，通過(guò)一次性操作減少硬膜以及神經(jīng)受損，降低透視次數(shù)，能夠相應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間，減少操作難度。對(duì)于不同類型的病癥可以通過(guò)設(shè)計(jì)調(diào)整使準(zhǔn)確到達(dá)靶點(diǎn)。另外，一次性大直徑環(huán)鋸成形時(shí)能夠?qū)⒐琴|(zhì)比較完整拿出，碎骨質(zhì)較少，可以有效減小殘留骨碎片受壓或刺激神經(jīng)的概率［13］。而針對(duì)中央型椎間盤突出，醫(yī)師可以將克氏針針尖放置于椎管后中心部位，置入套管之后通過(guò)操作能夠到達(dá)對(duì)側(cè)神經(jīng)根，避免髓核遺留殘存情況［14-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組在椎間孔成形時(shí)間、成形過(guò)程中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間等各項(xiàng)觀察指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分差異不顯著。觀察組治療有效率與對(duì)照組差異不明顯。兩組患者的并發(fā)癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，克氏針引導(dǎo)大直徑環(huán)鋸一次性椎間孔成形技術(shù)用于椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥效果顯著，能夠減少椎間孔成形時(shí)間以及患者手術(shù)時(shí)間，在臨床治療中值得推廣。