曹 磊，潘長(zhǎng)軍，竇連榮，隋海燕

1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨二科，上海 201600；2.諸城市人民醫(yī)院骨科，山東諸城 262200

老年股骨頸骨折在臨床工作中較為常見(jiàn)，發(fā)病率約在4%［1］。中青年骨質(zhì)較好，肌肉豐富，一般不易發(fā)生股骨頸骨折，而隨著交通運(yùn)輸和城市建設(shè)地發(fā)展，中青年出現(xiàn)股骨頸骨折也日益增多，特別是不穩(wěn)定型股骨頸骨折。不穩(wěn)定型股骨頸骨折常常由高能量創(chuàng)傷、垂直剪式應(yīng)力作用下導(dǎo)致，治療難點(diǎn)在于骨折后骨不愈合和股骨頭壞死［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］：青年的股骨頸骨折，骨折不愈合率約9%，術(shù)后股骨頭壞死率約為14%，內(nèi)固定失敗率約10%。而不穩(wěn)定型股骨頸骨折，因其骨折端存在垂直向的剪切應(yīng)力，股骨頭壞死及骨不連的發(fā)生率高于其他類(lèi)型［4］。目前比較流行的治療方式有空心螺釘內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘，在治療過(guò)程中，治療效果各有所長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效不如人意。本次研究比較了DAA入路內(nèi)側(cè)支撐鋼板輔助空心螺釘內(nèi)固定術(shù)與單純空心釘內(nèi)固定在治療中青年患者中不穩(wěn)定型股骨頸骨折的臨床效果，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～55歲；經(jīng)X線(xiàn)及CT檢查并確認(rèn)骨折分型為Pauwels角＞50°的不穩(wěn)定型股骨頸。排除：（1）合并其他部位的骨折或血管神經(jīng)損傷；（2）合并其他內(nèi)科疾病如糖尿病、肝腎功能異常等疾病；（3）病理性骨折患者。符合標(biāo)準(zhǔn)的病例共計(jì)23例，其中男16例，女7例；年齡22～53歲，平均（39.20±8.51）歲。受傷原因：擊打傷1例，墜落傷8例，交通事故傷14例。左側(cè)股骨頸骨折10例，右側(cè)股骨頸骨折13例，入院時(shí)隨機(jī)分為A組（男性9例，女性4例），B組（男性7例，女性3例），傷后至手術(shù)時(shí)間2～5 d，術(shù)前完善髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，雙髖關(guān)節(jié)CT平掃。所有患者對(duì)手術(shù)方式知情，并簽訂手術(shù)同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 手術(shù)方法

A組采用3枚空心釘內(nèi)固定術(shù)式，方法如下。牽引床復(fù)位滿(mǎn)意后，取患肢大腿近端一縱形切口，切口長(zhǎng)度5～8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，暴露骨皮質(zhì)，置入導(dǎo)向器，經(jīng)皮置入空心釘3枚，呈“倒品字”形。逐層縫合軟組織及皮膚，清點(diǎn)手術(shù)器械無(wú)誤，手術(shù)完畢。B組采用空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板術(shù)式，方法如下。全麻下取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取患肢大腿近端偏外側(cè)縱形切口約8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，縫匠肌牽向內(nèi)側(cè)，股直肌外側(cè)間隙進(jìn)入，暴露旋股外側(cè)動(dòng)脈升支并結(jié)扎，暴露關(guān)節(jié)囊并切開(kāi)，清除血腫并暴露骨折斷端，屈髖、牽拉患肢、直視下斯式針輔助復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后，經(jīng)皮置入空心釘3枚，呈“倒品字”形，外旋、屈髖暴露股骨頸內(nèi)側(cè)，放置預(yù)彎重建鋼板在斷端前內(nèi)側(cè)，超過(guò)骨折線(xiàn)0.5～1.0 cm，進(jìn)行內(nèi)側(cè)支撐，透視鋼板位置滿(mǎn)意后，在鋼板遠(yuǎn)端擰入2～3枚螺釘，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見(jiàn)內(nèi)固定牢靠，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，生理鹽水沖洗切口，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合軟組織及皮膚，清點(diǎn)手術(shù)器械無(wú)誤，手術(shù)完畢，見(jiàn)圖1，2。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈣抗凝治療1周，五水頭孢唑啉鈉預(yù)防性抗感染24 h。囑患者臥床休息4周，7～10 d后進(jìn)行屈伸鍛煉，8周后扶雙拐無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)，囑出院后定期復(fù)查。

1.4 療效評(píng)估

由同一治療組醫(yī)師對(duì)患者采取門(mén)診復(fù)查及電話(huà)隨訪(fǎng)方式進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）、骨折復(fù)位質(zhì)量比較（Garden指數(shù)）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)；統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后傷口感染、肺栓塞、骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0分析軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用xˉ±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間10～20個(gè)月，平均13個(gè)月。A、B兩組術(shù)前Harris評(píng)分［A組（28.08±8.89）分，B組（29.5±9.51分；P=0.72］、VAS疼痛評(píng)分［A組（7.85±0.90）分，B組（7.90±0.99）分；P=0.13］、性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 A組患者術(shù)前骨盆正位及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)Fig.1 Anteroposterior pelvic X-ray before operation and hip anteroposterior and lateral X-rays 6 months after operation of group A

圖2 B組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)Fig.2 Anteroposterior and lateral X-rays before and 6 months after operation of group B

2.2 術(shù)中情況比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組優(yōu)于B組，見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組優(yōu)于A組，見(jiàn)表2，3。

2.4 骨折復(fù)位質(zhì)量比較

對(duì)患者術(shù)后拍攝X線(xiàn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，A組優(yōu)6例；良4例；中3例，差0例，B組優(yōu)7例，良2例，中1例，差0例，A組優(yōu)良率76.92%，B組90%。P=0.15。

表1 術(shù)中臨床指標(biāo)比較（xˉ±s）Tab.1 Comparison of clinical indicators during operation（xˉ±s）

表2 術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分比較（xˉ±s）Tab.2 Comparison ofHarrisscores6monthsafteroperation（xˉ±s）

表3 術(shù)后6個(gè)月VAS疼痛評(píng)分比較（xˉ±s）Tab.3 Comparison ofVAS scores 6 months after operation（xˉ±s）

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，都為A組病例，其中1例患者在術(shù)后11個(gè)月時(shí)在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)髖部疼痛不適，后經(jīng)隨訪(fǎng)患者出現(xiàn)股骨頭塌陷。另外1例患者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，在外院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組在末次隨訪(fǎng)時(shí)均有不同程度退釘現(xiàn)象，A組共計(jì)3例，B組共計(jì)2例，均無(wú)不良臨床癥狀發(fā)生。

3 討論

股骨頸骨折多見(jiàn)于老年人群，主要是由于股骨頸承載較大重力，又處在松、密骨質(zhì)交界處，在受到外力時(shí)，極易出現(xiàn)骨折，而老年人群骨質(zhì)疏松，老年患者發(fā)生股骨頸骨折時(shí)斷端多有扦插。中青年人群發(fā)生股骨頸骨折，多由于高能量損傷，同時(shí)發(fā)達(dá)的肌肉對(duì)骨進(jìn)行牽拉，容易造成骨折移位明顯，或是垂直型的不穩(wěn)定骨折。這種不穩(wěn)定骨折，治療難度較大，即使在復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后也容易出現(xiàn)骨不連以及股骨頭缺血壞死，中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折骨折術(shù)后發(fā)生骨折不愈合率及股骨頭壞死率可分別達(dá)到59%和86%［5］。

對(duì)于中青年的股骨頸骨折，臨床上多采用空心釘對(duì)其進(jìn)行治療，多枚空心釘能對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，同時(shí)能抗旋轉(zhuǎn)，但空心釘接觸面積小，青年患者術(shù)后仍有工作及運(yùn)動(dòng)要求，活動(dòng)強(qiáng)度較大，容易出現(xiàn)斷釘及退釘現(xiàn)象［6］。有文獻(xiàn)報(bào)道，空心釘治療中青年患者股骨頸骨折創(chuàng)傷較小，可以對(duì)骨折端滑動(dòng)加壓，但存在難以解剖復(fù)位，術(shù)后固定欠牢靠，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)30～50%［7-8］，但3枚空心釘固定較4枚空心釘固定，術(shù)后骨不連及內(nèi)固定失效發(fā)生率降低，但股骨頭壞死無(wú)明顯差異［9］。不過(guò)也有研究表明：聯(lián)合橫向垂直骨折線(xiàn)螺釘?shù)乃拿堵葆敼潭ǚ绞?，可增大?duì)抗垂直剪切應(yīng)力的作用［10］。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道采用空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療中青年股骨頸骨折，并取得了良好的治療效果，在手術(shù)中盡量實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，從而使骨折達(dá)到正性支撐，股骨頸骨折患者發(fā)生骨不愈合的概率僅為4%［11-13］。秦月鵬等［14］的報(bào)道顯示，閉合復(fù)位手術(shù)方式僅使一半的手術(shù)患者取得I級(jí)復(fù)位，復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率遠(yuǎn)低于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組。其他文獻(xiàn)也有類(lèi)似報(bào)道，認(rèn)為中青年的股骨頸骨折關(guān)鍵點(diǎn)在于骨折的解剖復(fù)位，斷端形成有效的支撐后才能獲得穩(wěn)固固定［15］。

本研究納入23例中青年垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折，分組采用兩種手術(shù)方式（A組：?jiǎn)渭兪褂?枚空心螺釘內(nèi)固定；B組：DAA入路內(nèi)側(cè)支撐鋼板輔助空心螺釘內(nèi)固定）對(duì)其術(shù)中臨床指標(biāo)以及術(shù)后治療效果進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示：A組在術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中透視次數(shù)上有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分比較，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，A組有2例患者分別出現(xiàn)股骨頭塌陷及股骨頭缺血性壞死。分析其原因，多枚空心釘可以對(duì)骨折斷端進(jìn)行滑動(dòng)加壓，但部分患者通過(guò)閉合復(fù)位方式無(wú)法達(dá)到理想的解剖復(fù)位，術(shù)后臨床療效欠佳。DAA入路內(nèi)側(cè)支撐鋼板輔助空心螺釘內(nèi)固定較傳統(tǒng)空心釘手術(shù)復(fù)雜，需在直視下對(duì)骨折斷端進(jìn)行解剖復(fù)位，故而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)中透視次數(shù)上有明顯劣勢(shì)。但在術(shù)后的隨訪(fǎng)中顯示，獲得牢靠固定的患者在功能鍛煉時(shí)更有自信，他們接受功能鍛煉的時(shí)機(jī)更早，功能鍛煉強(qiáng)度也較空心釘組大。所以在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，Harris評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分B組明顯優(yōu)于A組，結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似。骨折復(fù)位質(zhì)量比較上，本研究采用拍攝X線(xiàn)，Garden指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：A組優(yōu)良率76.92%，B組達(dá)到了90%，但可能由于樣本量較小，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但相關(guān)文獻(xiàn)［12］報(bào)道加用內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以提高骨折復(fù)位質(zhì)量。結(jié)合手術(shù)醫(yī)師體會(huì)，本研究組認(rèn)為，DAA入路治療中青年股骨頸骨折患者，術(shù)中通過(guò)縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙入路，不需要破壞任何肌肉，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，直視下復(fù)位簡(jiǎn)單，而股骨頭的主要血供來(lái)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)動(dòng)脈，故手術(shù)操作時(shí)，幾乎不會(huì)損害相關(guān)滋養(yǎng)動(dòng)脈，對(duì)股骨頭及股骨頸的血供破壞不大，但臨床研究上對(duì)是否影響股骨頭血供尚有爭(zhēng)議，目前沒(méi)有直接證據(jù)表明切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定會(huì)增加破壞股骨頭血供的風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)操作過(guò)程中，在直視下對(duì)骨折斷端進(jìn)行有效復(fù)位，股骨前內(nèi)側(cè)置入鋼板，可直接對(duì)內(nèi)側(cè)骨折提供有效支撐，彌補(bǔ)單純空心釘固定時(shí)接觸面積小、對(duì)抗剪切力弱的不足，為骨折斷端提供了有效的固定生長(zhǎng)環(huán)境。但值得注意的是，中青年患者較老年患者肌肉發(fā)達(dá)，滲血量較多，術(shù)中需注意止血。

綜上所述，DAA入路內(nèi)側(cè)支撐鋼板輔助空心螺釘內(nèi)固定治療中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折效果較好，骨折斷端可以得到有效支撐，固定牢固，術(shù)后功能鍛煉較早。但本研究樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間和術(shù)后效果評(píng)價(jià)上有限制，對(duì)患者遠(yuǎn)期臨床效果及相關(guān)并發(fā)癥觀察缺失，后期還需進(jìn)一步研究。