王俊麗，王園園

（1浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院 浙江 義烏 322000）

（2浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

1 病例資料

患者男性，61歲，于當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)癌胚抗原升高（75.1ng/ml），查胃鏡提示胃癌，病理示低分化腺癌，并行PET-CT檢查示：“胃竇部壁增厚，F(xiàn)DG代謝增高，考慮MT，建議胃鏡；肝胃間隙淋巴結轉移考慮”。既往高血壓1月余、慢性阻塞性肺疾病10余年。至浙一入院，行CT平掃及增強掃描（圖1所示）示“胃體充盈欠佳，胃體小彎側胃壁明顯增厚，可見軟組織團塊，最厚處達1.9cm，邊緣不規(guī)則，局部凹陷，增強后病灶粘膜層明顯異常強化，漿膜面欠光整，胃周脂肪間隙清晰。胃小彎旁見增大淋巴結影”；結論考慮“胃體小彎側潰瘍型胃癌，小彎旁淋巴結轉移”。

排除禁忌后行胃癌根治術，術后病理（圖2所示）示“（胃竇）潰瘍型低分化腺癌（肝樣腺癌）伴淋巴結轉移性癌。免疫組化結果：C-erbB-2（0），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），MLH1（+），EBER（-），β-Catenin（-），E-cadherin（膜-），P53（突變型，90%強+），CDX2（+），CK(pan)（+），Ki-67（70%+），GPC-3（-），Hepatocyte（+），CK7（灶+）”。

2 討論

胃肝樣腺癌（Hepatoid Adenocarcinoma of Stomach,HAS）是一種少見的原發(fā)性惡性腫瘤，具有肝細胞癌分化特征，占所有胃癌約0.38～0.73%，多見于老年男性，男女比約為2.3:1，平均發(fā)病年齡為63.5歲[1-2]。早期由于對其臨床病理特征認識不足，臨床容易誤診。HAS原發(fā)于胃黏膜，由腺癌分化區(qū)和類似肝細胞癌（HCC）的肝樣分化區(qū)組成，好發(fā)于胃竇區(qū)，以潰瘍浸潤型腫瘤為主，病理學類型以低分化腺癌多見，侵襲性強，早期易出現(xiàn)肝轉移及周圍淋巴結轉移[3]，預后差。此外，因HAS的肝樣分化區(qū)腫瘤細胞與原發(fā)性肝癌（HCC）細胞相似，具有較強的嗜肝性，容易侵犯周圍靜脈，故與HCC一樣易形成癌栓，從而首先易侵犯到血運豐富的器官或組織。

HAS無特殊臨床癥狀，就診時多屬晚期，可有上腹不適、腹脹或黑便等消化道癥狀。此外，血清甲胎蛋白（AFP）的高表達是HAS的特征性表現(xiàn)，70%～80%的HAS患者血清AFP升高；然而根據(jù)Ishikura等發(fā)現(xiàn)部分患者的腫瘤組織中具有與肝癌相類似的病理組織學，但其血清AFP條件并無升高[4]。其中42.9%的HAS患者可伴有CEA升高[5]，而CEA是胃腸道腫瘤的重要標志物之一，多提示腫瘤原發(fā)于胃腸道。因此同時CEA和AFP的升高要警惕HAS可能。

CT多表現(xiàn)為偏心性胃壁增厚或較大腫塊，可見潰瘍形成，增強掃描呈輕中度不均勻強化，部分文獻報道病灶呈明顯強化[6]，延遲期強化程度無明顯減退，中央壞死、出血常見；腫瘤可侵犯周圍組織，并早期肝及淋巴結轉移。HAS主要與其他亞型胃腺癌、胃淋巴瘤鑒別。其中HAS較一般胃腺癌惡性程度高、浸潤性強。而胃淋巴瘤與HAS的影像學表現(xiàn)相仿，淋巴瘤多出現(xiàn)腎門以下腹膜后淋巴結腫大，而HAS的轉移淋巴結多位于胃周，并且具有容易發(fā)生壞死、強化程度高于原發(fā)病灶等特點[7]；其次，HAS累及胃壁僵硬伴蠕動減弱，而淋巴瘤累及胃壁柔軟且增強掃描強化程度低于HAS，可以鑒別兩者的典型病例[8]。

當HAS轉移至肝臟時，HAS肝轉移需與HCC鑒別。肝臟轉移灶表現(xiàn)多樣，大部分可呈“快進快出”表現(xiàn)，故兩者鑒別難度大，此時需免疫組織化學檢查結果進行鑒別。根據(jù)文獻報道，當患者首次就診以肝臟腫物為首發(fā)癥狀時，可通過以下幾點鑒別：（1）HCC多有肝炎伴肝硬化病史，腫瘤組織周圍可見硬化灶，多為單發(fā)大結節(jié)；HAS肝轉移多無肝炎、肝硬化病史，硬化灶少見，子灶多發(fā)；（2）病理學檢查提示絕大多數(shù)HAS與乳頭狀或管狀腺癌同時存在可鑒別；（3）免疫組織化學檢查發(fā)現(xiàn)，Hepatocyte陽性表達率較高可提示HCC[9]。

HAS沒有標準治療方案，其主要治療方式仍基于胃腺癌，臨床治療原則是以手術切除為主、全身化療和局部介入治療為輔的綜合治療方案[10]。據(jù)任為正等[11]報道，HAS術后中位生存期為12個月，約半數(shù)患者于術后12個月內(nèi)死亡。

本例患者無明顯癥狀，AFP正常，無基礎肝病，僅CEA輕度升高，周圍可見稍大淋巴結，從影像學分析屬于較典型的肝樣腺癌。

綜上所述，老年男性患者出現(xiàn)胃部較大的偏心性腫塊，增強掃描呈輕中度不均勻強化，合并胃周淋巴結腫大及肝轉移灶，且伴有AFP升高，則高度警惕HAS。但HAS的確診仍需依靠病理檢查作為“金標準”。