王玉勇

（酒泉市人民醫(yī)院新城醫(yī)院放射科 甘肅 酒泉 735000）

1 材料和方法

我們回顧性研究了2009年1月至2020年1月期間我院確定的53例新診斷為前列腺癌的患者。采用以下納入標準選擇研究人群：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下活檢確診的前列腺癌；在前列腺癌診斷后的三個月內(nèi)進行腹部和骨盆的增強CT分期；在進行任何前列腺癌治療之前進行CT分期。排除標準如下：CT出現(xiàn)局部浸潤性前列腺癌或腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，包括淋巴結(jié)腫大（n=4）；嚴重的前列腺肥大，導(dǎo)致周圍區(qū)域嚴重變薄（前列腺體積切除，≥100mL）（n=3）；大量的前列腺鈣化（n=2）或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（n=2）導(dǎo)致偽影嚴重影響圖像分析；氣囊導(dǎo)尿管留置（n=1）；以及其他惡性腫瘤的病史（n=1）。最終研究人群包括40名患者，其特征總結(jié)。

對照對象為40名無前列腺病史的男性患者，他們于2009年1月至2020年1月在我院接受了腹部和骨盆增強CT檢查。應(yīng)用以下納入標準：研究對象最小年齡56歲，最大年齡82歲（平均67歲），而且沒有惡性腫瘤的已知病史。排除標準如下：前列腺體積≥100mL的明顯前列腺肥大，因為它明顯變薄并扭曲了前列腺的周圍區(qū)域，難以充分評估。明顯的前列腺鈣化或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后金屬偽影影響圖像解釋；CT上顯示的泌尿生殖系統(tǒng)問題，例如感染、手術(shù)或外傷，可能會影響前列腺的增強。

2 成像技術(shù)

對于這兩個患者組，所有圖像均在我院使用Somatom Sensation 16排、GE Revolution EVO 64排掃描儀在5毫米厚的軸向截面中獲得。所有檢查均在患者屏氣和以下參數(shù)下進行：層面厚度1mm和0.625毫米；重建間隔2毫米；在靜脈階段（延遲70～80秒），以3.5mL/s的速度靜脈注射80mL的碘海醇300或碘比醇 300。

3 影像分析

閱讀器1和閱讀器2分別是兩名10年以上影像科主治醫(yī)師作為閱讀器1和閱讀器2。這兩名閱讀者均不了解所有臨床信息和病理結(jié)果，并獨立閱讀了CT隨機研究對象和對照對象的圖像。病例選擇后2個月進行的這項檢查僅針對前列腺癌。圖像主要在軸向圖像中查看；冠狀圖像偶爾以予以輔助使用。用不同窗技術(shù)（窄窗為主）設(shè)置進行圖像審閱，以幫助突出背景前列腺實質(zhì)的任何聚焦增強區(qū)域。在CT的靜脈期，由于水分含量較高，與中央腺體相比，前列腺的外圍區(qū)域應(yīng)具有均一的低衰減，這也會在MR圖像上引起T2高信號（圖1）。詢問每個讀者是否可以在前列腺周圍區(qū)域中主觀地識別出異常聚焦增強的一個或多個區(qū)域，而不論該區(qū)域或病變的大小和形態(tài)特征如何，都可能暗示存在癌癥（圖2）。在出現(xiàn)差異的情況下，共同分析商討后記錄一致意見以進行分析。通過測量局灶性增強病變的Hounsfield單位值和前列腺周圍正常低密度區(qū)域的衰減來進行定量評估。計算局灶性病變與正常前列腺實質(zhì)之間的平均衰減差異。沒有嘗試比較CT 與MRI前列腺檢查結(jié)果的發(fā)現(xiàn)，因為該研究的目的是確定僅通過使用增強CT是否有可能前瞻性檢測或懷疑具有臨床意義的前列腺癌。

4 結(jié)果

我們發(fā)現(xiàn)，局灶性病變的增強平均CT值為80 HU（范圍為60～138HU），正常相鄰周圍區(qū)域的增強 CT值為40 HU（范圍為17～56HU）。局灶性病變與正常實質(zhì)之間的平均CT值差異為40HU（范圍23～100HU）[1-2]。在影像分析期間未檢測到約百分之十八（10/53）經(jīng)活檢證實的前列腺癌。在這些假陰性病例中，我們發(fā)現(xiàn)50%的患者（10名中的5名）患有雙側(cè)和多灶性疾病，而真正陽性組的患者中有28%（43名中的12名）。40名對照受試者中有2名得分異常增強。在這2名受試者中，1名在CT的6個月內(nèi)PSA正常；1名在CT之前1個月內(nèi)已臨床記錄尿路感染（但未在CT申請表上注明）；一個患者的PSA水平為9.6ng/mL（CT后3個月有記錄），但此時未進行泌尿科評估；在CT之前或之后的兩年內(nèi)，有兩個沒有電子病歷的PSA水平。根據(jù)監(jiān)測，流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫[7]，將在大約一生中某個時間點的男性中診斷出前列腺癌的比例為11.2%。具有相關(guān)聯(lián)的參數(shù)（例如，游離PSA），mpMRI，和經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的活檢直腸指檢，PSA水平是前列腺癌評價主診斷工具[8-9]。CT被認為是靈敏度和特異性較低的檢查方法，由于其相對差的軟組織對比度對檢測局限性前列腺癌的密度差異不明顯[10]。前列腺癌的臨床行為范圍從惰性到高度侵襲性，高發(fā)病率和高死亡率。格里森評分≥7的腫瘤，腫瘤體積＞0.5cm或前列腺外擴張被認為具有臨床意義，應(yīng)予治療[11]。大約70%的前列腺癌來自前列腺的外圍區(qū)域，因為該外圍區(qū)域包含大部分前列腺組織[12]。結(jié)果，前列腺的隨機經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)活檢通常集中在周圍區(qū)域。正常的前列腺周圍區(qū)域?qū)υ鰪奀T的衰減均低?？紤]到外周區(qū)前列腺癌在增強的mpMR圖像上表現(xiàn)出增強的作用，因此預(yù)期包含腫瘤的區(qū)域在CT上的增強作用也將異常增加[13]。Prando和Wallace[6]進行了一項小型回顧性研究，其中包括25位已證明患有前列腺癌的患者，增強CT發(fā)現(xiàn)21位（88%）患者患有癌癥。Glazer等[3-4]要求10名盲放射科醫(yī)生對CT圖像上患有較高級別前列腺癌（≥Gleason 4+3），較低級別前列腺癌（≤Gleason 3+4）或無前列腺癌的患者進行評估。他們發(fā)現(xiàn)常規(guī)靜脈相CT圖像在周圍區(qū)域的局灶性增強是特異性的，并且可預(yù)測更高分級（≥Gleason 4+3）的前列腺癌。賈等[5]比較了27例前列腺癌患者的CT，mpMRI和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)CT和MRI檢測到的異常之間高度一致。我們的結(jié)果表明，靜脈相增強CT檢測高級別前列腺癌的敏感性，特異性，PPV和NPV分別為83%，92%，91%和84%，并且這些結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。不論前列腺癌的嚴重程度，即格里森評分如何，兩個讀者的前列腺癌檢出率相似，CT與檢測Gleason 3+4和較低的癌癥相比，對Gleason 4+3和較高的癌癥具有更高的特異性。我們之間的跨度一致性很高，這表明一般放射科醫(yī)生應(yīng)該容易地認識到前列腺的局灶性異常增強。這使預(yù)期閱讀中假陽性的數(shù)量降至最低，從而避免不必要的檢查和患者焦慮。關(guān)于我們的17%的假陰性率，因為該組患有較多的雙側(cè)和多灶性疾病，我們推測多灶性和雙側(cè)性可能比單側(cè)或單灶性疾病更難檢測到異常。3名（8%）對照受試者的異常聚焦增強得分為陽性。1名患者在CT前1個月內(nèi)發(fā)生尿路感染，這可能引起前列腺炎，因此前列腺異常增強。對于其他2名對照患者，陽性評分可能是由于閱片錯誤，未診斷的前列腺炎或前列腺癌所致。我們的研究存在局限性，首先，該人群的前列腺癌患病率很高，因為該人群中200名患者中有100名（50%）已確診為前列腺癌。在一般人群中，由于前列腺癌的患病率較低，PPV和NPV可能會降低。其次，由于我們排除了具有臨床意義的前列腺肥大，前列腺鈣化和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，因此我們的發(fā)現(xiàn)不能應(yīng)用于這些患者人群。

5 結(jié)論

由于前列腺癌是一種常見疾病，并且由于越來越多的人在其一生中接受CT檢查的機會越來越多，因此在增強CT偶然發(fā)現(xiàn)前列腺周圍病灶增強的區(qū)域可能具有臨床意義，應(yīng)進一步進行PSA測量，并將其與前列腺癌的臨床危險因素相聯(lián)系。