王維箭，歐永強(qiáng)，麥茂勇，林瑞珍

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心內(nèi)科 廣西 梧州 543000）

心房顫動(dòng)（Atrial fibrillation，AF）是中老年人常見的心律失常，致殘率和致死率極高。在2004年我國(guó)首個(gè)大規(guī)模房顫流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，房顫總患病率為0.77%，根據(jù)我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成校正后為0.61%，按當(dāng)年人口基數(shù)估算房顫患病約800多萬(wàn)，年齡分組顯示患病率有隨年齡增加的趨勢(shì)，給人民健康造成極大威脅[1]。心房顫動(dòng)常見病因有風(fēng)濕性心臟病，冠心病，心肌梗死，高血壓性心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)，心肌病，慢性肺源性心臟病等，其中以冠心病、高心病、風(fēng)心病及肺源性心臟病最多見。15%的房顫沒有器質(zhì)性心臟病，也沒有其它常見促發(fā)因素[2]。因此長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于不明原因AF臨床上常診斷為冠心病，大多數(shù)患者因此而行冠脈造影檢查，對(duì)醫(yī)療資源及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用造成一定的浪費(fèi)。探討非典型的心絞痛房顫患者合并冠心病的情況，我們對(duì)我院202例中老年非典型心絞痛房顫患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2019年6月在我院住院的房顫患者202例，均無(wú)典型心絞痛癥狀，其中男性107例，女性95例，年齡42～85歲，平均61.9±8.6歲，排除典型心絞痛、急性心肌梗死、高血壓性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性的瓣膜病、肺源性的心臟病、病竇綜合征和先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥疾病等。所有患者均經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為AF，且所有患者均進(jìn)行了頸動(dòng)脈彩超及動(dòng)脈硬化檢測(cè)檢查。根據(jù)有無(wú)心電圖ST-T變化分為2組，其中心電圖ST-T變化組有116例，非ST-T變化組有86例。兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 相關(guān)定義

頸動(dòng)脈彩超報(bào)告有動(dòng)脈硬化斑塊形成為陽(yáng)性，否則為陰性，雙下肢任意一側(cè)ABI小于0.9視為動(dòng)脈硬化檢測(cè)陽(yáng)性，否則為陰性。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

在心導(dǎo)管室DSA機(jī)下通過(guò)采用Seldinger穿刺法，穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈、左側(cè)橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈，送入造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開口，多體位投照，左側(cè)冠狀動(dòng)脈造影使用正頭位、左頭位、右頭位、右肝位、正足位、蜘蛛位有6個(gè)投照體位，右冠狀動(dòng)脈造影使用左右前斜、左頭位有3個(gè)投照體位，視冠狀動(dòng)脈病變情況增加不同的投照體位。

1.4 冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用直接測(cè)量法，至少1支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支直徑有≥50%的狹窄，主要分支為粗大對(duì)角支、鈍緣支、銳緣支、左室后支及后降支。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1在ST-T改變組中，如果頸動(dòng)脈及動(dòng)脈硬化檢測(cè)均為陽(yáng)性（52例），冠心病陽(yáng)性率為88.5%（46例），兩項(xiàng)均為陰性（12例），則冠心病陽(yáng)性率為3.5%（2例），一項(xiàng)陰性一項(xiàng)陽(yáng)性（52例），冠心病陽(yáng)性率為15.8%（9例）。χ2=58.32，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 ST-T改變組中頸動(dòng)脈、動(dòng)脈硬化檢測(cè)結(jié)果與冠心病關(guān)系

2.2 在非ST-T改變組中，如果頸動(dòng)脈及動(dòng)脈硬化檢測(cè)均為陽(yáng)性（32例），冠心病陽(yáng)性率為37.5%（12例），兩項(xiàng)均為陰性（10例），則冠心病陽(yáng)性率為10%（1例），一項(xiàng)陰性一項(xiàng)陽(yáng)性（44例），冠心病陽(yáng)性率為18.2%（8例）。χ2=5.02，P＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表2 非ST-T改變組中頸動(dòng)脈、動(dòng)脈硬化檢測(cè)結(jié)果與冠心病關(guān)系

2.3 有無(wú)ST-T段改變與冠心病關(guān)系，在ST-T改變組（116例），冠心病陽(yáng)性率為49.1%（57例），非ST-T改變組（86例），冠心病陽(yáng)性率為24.4%（21例）。χ2=11.71，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表3 ST-T改變與冠心病關(guān)系

2.4 在ST-T組中，聯(lián)合頸動(dòng)脈及動(dòng)脈硬化檢測(cè)兩項(xiàng)陽(yáng)性進(jìn)行篩查，冠心病陽(yáng)性率為88.5%（46/52例），遠(yuǎn)高于單純ST-T改變預(yù)測(cè)陽(yáng)性率49.1%（57/116例）。χ2=21.78，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表4。

表4 ST-T改變聯(lián)合頸動(dòng)脈、動(dòng)脈硬化兩項(xiàng)陽(yáng)性與冠心病關(guān)系

3 討論

心房顫動(dòng)的病因有多種，許多疾病可增加心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，并增加心房顫動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。有研究顯示糖尿病、心力衰竭、冠心病、高血壓等均可以造成心房纖維化、炎性反應(yīng)、心臟血管重構(gòu)、離子通道異常等病理改變，同時(shí)也導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，最終發(fā)生心房顫動(dòng)[4]。絕大多數(shù)房顫發(fā)生于心臟有顯著病變的患者，房顫亦能引起左房擴(kuò)大、左房壓力升高、充血性心力衰竭的心血管疾病[5]。隨著人民生活水平的提高及衛(wèi)生條件的改善，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病呈逐年迅速遞減，而冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的發(fā)病率也不斷增加，已成為城市人口首要死亡原因。但是，由冠心病心肌缺血所致的房顫仍只占其中一小部分。在臨床上，大多數(shù)房顫患者多會(huì)行冠脈造影以明確有無(wú)心肌缺血所致房顫，造成較大的醫(yī)療資源浪費(fèi)及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在本研究中，ST-T改變與否與最終確診冠心病相關(guān)，116例ST-T改變者，冠心病陽(yáng)性率為49.1%（57/116例），86例非ST-T改變者，冠心病陽(yáng)性率為24.4%（21/86例），兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ST-T改變者最終診斷為冠心病的可能性更大。在ST-T改變組，結(jié)合頸動(dòng)脈、動(dòng)脈硬化檢測(cè)結(jié)果兩項(xiàng)陽(yáng)性進(jìn)行篩查，冠心病陽(yáng)性率為88.5%（46/52例），比單純依靠心電圖ST-T改變判斷冠心病陽(yáng)性率49.1%（57/116例）明顯提高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此類房顫患者更傾向于進(jìn)一步行冠脈造影檢查。如兩項(xiàng)均為陰性，則冠心病陽(yáng)性率僅為3.5%（2/12例），冠心病可能性則大大降低，此類房顫患者可減少行冠脈造影比例。如一項(xiàng)陰性一項(xiàng)陽(yáng)性，冠心病陽(yáng)性率為15.8%（9/52例），對(duì)冠心病陽(yáng)性預(yù)測(cè)及陰性預(yù)測(cè)意義不大，視具體情況決定是否需要行冠脈造影檢查。

在非ST-T改變組，結(jié)合頸動(dòng)脈、動(dòng)脈硬化檢測(cè)結(jié)果兩項(xiàng)陽(yáng)性進(jìn)行篩查，如果頸動(dòng)脈及動(dòng)脈硬化檢測(cè)均為陽(yáng)性（32例），冠心病陽(yáng)性率為37.5%（12例），兩項(xiàng)均為陰性（10例），則冠心病陽(yáng)性率為10%（1例），一項(xiàng)陰性一項(xiàng)陽(yáng)性（44例），冠心病陽(yáng)性率為18.2%（8例），各組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明對(duì)于非ST-T改變組，聯(lián)合頸動(dòng)脈、動(dòng)脈硬化檢測(cè)結(jié)果對(duì)非典型心絞痛房顫患者冠心病情況無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。

因此，聯(lián)合心電圖、動(dòng)脈硬化檢測(cè)及頸動(dòng)脈彩超結(jié)果對(duì)非典型心絞痛房顫患者冠心病有一定的篩查作用，遠(yuǎn)高于單純依靠心電圖ST-T改變判斷冠心病陽(yáng)性率，根據(jù)不同的結(jié)果指導(dǎo)冠脈造影檢查在一定程度上可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用及避免不必要的資源浪費(fèi)。如果患者有明確的ST-T改變的證據(jù)，且頸動(dòng)脈及動(dòng)脈硬化檢測(cè)均為陽(yáng)性。如果所有房顫病人都去做冠脈造影檢查來(lái)排除冠心病，又會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)及加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)不明原因的非典型心絞痛房顫患者，應(yīng)避免盲目地診斷為冠心病，可根據(jù)心電圖ST-T改變，頸動(dòng)脈及動(dòng)脈硬化檢測(cè)結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估是否需要冠脈造影明確冠心病診斷。