王 蓓，李卓文，寧 博（通訊作者），亢勇飛

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 新疆 石河子 832000）

肺癌為我國(guó)居民發(fā)病率最高的一類癌癥[1]，由于肺部是人體血運(yùn)的重要器官之一，大部分病例接受治療緩解病情進(jìn)展同時(shí)，骨轉(zhuǎn)移事件出現(xiàn)率也相應(yīng)升高[2]。肺癌骨轉(zhuǎn)移即機(jī)體肺部癌細(xì)胞通過血液流動(dòng)而轉(zhuǎn)移至全身各處骨上，該病變可引起相應(yīng)部位骨痛、骨折、脊髓受壓等多種癥狀，縮短患者生存時(shí)間[3]。在肺癌的基本治療外，還需要對(duì)患者骨轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、診斷并采取合理的治療，盡量降低患者骨轉(zhuǎn)移各類并發(fā)癥及不良事件的出現(xiàn)，因此，對(duì)于肺癌骨轉(zhuǎn)移的檢查和診斷十分重要。研究顯示，肺癌骨轉(zhuǎn)移篩查與監(jiān)測(cè)應(yīng)用的方式主要涵蓋放射性核素骨掃描（ECT）、單光子/正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像[（SPET/CT）/PET-CT]、血清標(biāo)志物等，但既往文獻(xiàn)對(duì)該類患者應(yīng)用99mTc-MDP SPECT/CT全身骨及局部斷層融合顯像的研究較少[4]?；诖耍狙芯縿t對(duì)肺癌患者予以分析，探討99mTc-MDP SPECT/CT全身骨顯像和局部斷層融合顯像在骨轉(zhuǎn)移中的診斷和應(yīng)用價(jià)值，期望為臨床評(píng)估提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2019年1月—2020年5月收入的肺癌患者85例，回顧分析其病例、影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為肺癌患者；②均接受99mTc-MDP SPECT/CT全身骨顯像；③影像資料清晰，可用于診斷；④均同意研究其資料；⑤意識(shí)清醒，配合檢查；⑥病例資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它腫瘤；②骨顯像圖像無異常；③全身廣泛骨轉(zhuǎn)移；④精神、心理疾??；⑤溝通、交流障礙；⑥合并外傷骨折。85例研究患者中，男47例，女38例；年齡41～79歲，平均（62.28±8.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～32kg/m2，平均（23.27±5.14）kg/m2；肺癌類型：腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌依次是51、19、15例；有骨痛癥狀者38例；63例患者為初診即接受全身骨顯像，22例為接受手術(shù)或化療后進(jìn)行檢查。

1.2 檢查方法

85例患者全身骨顯像均應(yīng)用Symbia T16（德國(guó)西門子公司）及Discovery NM/CT670（美國(guó)通用電氣公司）雙探頭SPECT/CT儀進(jìn)行掃描。首先對(duì)患者予以靜脈注射99mTc-MDP（南京森科醫(yī)藥技術(shù)有限公司，劑量為9.25MBq/kg）；注射示蹤劑3～6h后協(xié)助患者仰臥在檢查床上進(jìn)行全身骨掃描，先獲取被檢者前后及后前位影像，參數(shù)設(shè)置：矩陣512*512、能峰140keV、ZOOM為1.0、速度15cm/min。85例研究對(duì)象中有45例進(jìn)一步行局部斷層融合顯像，參數(shù)設(shè)置：矩陣512*512、ZOOM為1.0、雙探頭旋轉(zhuǎn)180°、16s/幀、1幀/6°、共64幀；圖像采集完成后行CT透射掃描，參數(shù)設(shè)置：120kV、40～120mA、512*512矩陣、層厚/間距均取2.5mm、螺距為1。圖像獲取完成后應(yīng)用flash 3D迭代予以重建、衰減校正后處理得到SPECT/CT融合圖像。

1.3 圖像分析

所有患者影像評(píng)估和診斷均以目視法進(jìn)行，且均由2名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師通過雙盲法閱片分析，結(jié)論不一時(shí)討論出統(tǒng)一結(jié)果后納入研究。正常骨顯像特征：被檢者骨顯影清晰可見，放射性分布較為均勻，以正中矢狀面為界兩側(cè)放射性濃度大致對(duì)稱，骨質(zhì)密度無異常改變。骨轉(zhuǎn)移特征：被檢者骨骼中有單個(gè)或多個(gè)放射性濃度聚集影，CT示該位置骨密質(zhì)出現(xiàn)破壞或異常變化，骨質(zhì)密度異常或有軟組織腫塊；患者兩側(cè)骨中放射性顯示為非對(duì)稱性，或者其全身骨骼中可觀察到放射性濃度較低、缺損區(qū)域；出現(xiàn)以上放射性濃度異常情況時(shí)，排除系污染所致結(jié)果則可判定為骨轉(zhuǎn)移。

表1 肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷效能

2 結(jié)果

85例研究患者靜脈注射示蹤劑3h后全身骨顯像，所有被檢者全身骨骼顯像清楚，56例骨中放射性分布不均，

疑似或確定系骨轉(zhuǎn)移病變所處位置多未脊柱、肋骨、胸骨、骨盆、股骨等。根據(jù)病例資料確診結(jié)果，85例肺癌患者經(jīng)活檢或手術(shù)病理、MR等檢查有48例（56.47%）存在骨轉(zhuǎn)移情況，40例99mTc-MDP SPECT/CT全身骨顯像患者中有18例（45.00%）為骨轉(zhuǎn)移，顯像后有16例準(zhǔn)確診為骨轉(zhuǎn)移，假陰/陽(yáng)性2/8例；45例行全身骨及局部斷層融合顯像中有骨轉(zhuǎn)移病例數(shù)是30例（66.67%），檢查后診為骨轉(zhuǎn)移正確的有28例，假陰/陽(yáng)性各2例。診斷效能詳見表1。

3 討論

肺癌發(fā)病較為隱匿，超五成病例確診時(shí)已是病變晚期階段，伴隨治療技術(shù)和效果提升的同時(shí)，患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸升高，而該類病變的出現(xiàn)常提示患者生活質(zhì)量以及生存時(shí)長(zhǎng)的降低。文獻(xiàn)指出[5]，肺癌骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)概率在10%～15%，且超一半肺癌病例死后發(fā)現(xiàn)存在骨轉(zhuǎn)移情況；肺癌一旦出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病變后，其生存時(shí)長(zhǎng)約是6～10個(gè)月，該類患者接受治療后，僅有不到一半病例生存時(shí)間大于1年，因而對(duì)于肺癌患者骨轉(zhuǎn)移情況應(yīng)重點(diǎn)注意并予以治療，以求提升患者生活質(zhì)量，增加其生存時(shí)間。大部分肺癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移類型呈溶骨型，由于癌細(xì)胞所轉(zhuǎn)移骨上會(huì)產(chǎn)生大量可溶性介質(zhì)，進(jìn)一步使得破骨細(xì)胞處于活躍狀態(tài)，隨后又產(chǎn)生大量細(xì)胞因子作用于腫瘤組織，釋放更多骨溶介質(zhì)，因而大部分肺癌骨轉(zhuǎn)移者首要表現(xiàn)為病理骨折。隨著骨轉(zhuǎn)移部位腫瘤的繁殖，其體積逐漸增加而壓迫患者脊髓出現(xiàn)骨痛，影響其睡眠、情緒及活動(dòng)能力等，隨病情的進(jìn)展還會(huì)威脅患者生命，因而肺癌骨轉(zhuǎn)移的早期監(jiān)測(cè)和診斷十分關(guān)鍵，可對(duì)盡早干預(yù)和緩解患者癥狀、改善其生活創(chuàng)造有利條件。

全身骨顯像方式主要是代謝成像，當(dāng)腫瘤患者癌細(xì)胞開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，其血流就會(huì)呈現(xiàn)相應(yīng)改變，但病變位置形態(tài)可能還沒有異常，骨顯像檢查就可將該類病變呈現(xiàn)出來，而X線、CT等檢查僅可在患者骨質(zhì)有變化時(shí)方能提示病變。全身骨顯像作為肺癌判斷患者是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的首選檢查方式，僅需一次成像就可在轉(zhuǎn)移早期將患者骨中病灶清楚顯示出來，對(duì)該類患者診斷敏感度及特異性較高。本研究患者影像表現(xiàn)中，85例研究對(duì)象靜脈注射示蹤劑3h后全身骨顯像，所有被檢者全身骨骼顯像清楚可加以診斷，56例骨中放射性分布不均，疑似骨轉(zhuǎn)移病變多處于脊柱、肋骨、胸骨、骨盆、股骨等位置，其中以脊柱轉(zhuǎn)移者最多，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論結(jié)論一致，可能與以下因素有關(guān)：脊椎靜脈叢結(jié)構(gòu)無瓣膜，患者肺內(nèi)癌細(xì)胞可直接經(jīng)此處轉(zhuǎn)移；脊柱血供相對(duì)多、流速相對(duì)慢，癌細(xì)胞定植于該部位相對(duì)容易。本研究以99mTc-MDP為示蹤劑，對(duì)85例肺癌患者進(jìn)行骨顯像，40例全身骨顯像患者中有18例（45.00%）確診為骨轉(zhuǎn)移，全身骨顯像對(duì)該類病變靈敏度是88.89%、特異度是63.64%、陽(yáng)/陰性預(yù)測(cè)值分別是66.67%/87.50%，提示該技術(shù)對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移有較高診斷價(jià)值，但其結(jié)果存在一定假陽(yáng)性，原因可能為：全身骨成像中除患者骨轉(zhuǎn)移病變外，骨骼中出現(xiàn)其他異常改變時(shí)核素濃度也會(huì)聚集增高，因而無論是良性或者惡性病變，被檢者血流改變或骨鹽代謝較多部位對(duì)示蹤劑的攝取也會(huì)隨之變多，且大多數(shù)患者會(huì)在一段時(shí)間呃逆都保持這一狀態(tài)，造成全身骨顯像特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。研究顯示[6]，全身骨顯像在肺癌骨轉(zhuǎn)移中靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值均超過85%，但其特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值都低于70%，和本研究數(shù)據(jù)較為近似。

斷層融合顯像在全身顯像較高靈敏度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)被檢者存在病變骨骼部位融合顯像，可聯(lián)合PSPECT/CT檢查獨(dú)有的功能優(yōu)勢(shì)與CT掃描的解剖之長(zhǎng)，以提高診斷特異性。研究指出[7]，惡性腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移侵襲位置及特點(diǎn)各不一致，不同患者骨形態(tài)變化程度及機(jī)體代謝也均有差異，單一的全身骨顯像對(duì)全面、準(zhǔn)確地評(píng)估骨中病變及性質(zhì)還存在一定不足，融合顯像則可利用CT的后處理等優(yōu)勢(shì)提高診斷效能。本研究中，45例研究對(duì)象在全身骨顯像后進(jìn)一步接受局部斷層融合顯像，其中有骨轉(zhuǎn)移者30例（66.67%），檢查后28例正確診斷為骨轉(zhuǎn)移，診斷靈敏度達(dá)93.33%、特異度是86.67%、陽(yáng)/陰性預(yù)測(cè)值是96.55%/87.50%，由此可知，99mTc-MDP SPECT/CT全身骨及斷層融合顯像可提高能力，分析其原因：全身骨顯像為平面形式，當(dāng)被檢者骨骼結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜時(shí)，其影像重疊的缺點(diǎn)呈現(xiàn)出來，而斷層融合則利用CT使得患者影像的空間分辨率得到提高，鄰近器官或組織對(duì)病變骨的影響更小，病灶與鄰近正常組織交接處顯示更加清晰，示蹤劑的對(duì)比度顯示更為銳利，部分容積效應(yīng)相對(duì)更小，對(duì)病灶范圍及性質(zhì)診斷更加準(zhǔn)確[8]。

綜上所述，99mTc-MDP SPECT/CT全身骨顯像和局部斷層融合顯像在肺癌骨轉(zhuǎn)移中診斷價(jià)值較高，值得臨床應(yīng)用。本研究局限在于樣本數(shù)較小，今后還需進(jìn)一步實(shí)施大樣本量的研究與分析。