王 瓊，齊志業(yè)，趙小龍，鐘慶華，段 江，梁 琨

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒遺傳代謝病篩查中心，云南 昆明 650032)

新生兒遺傳代謝病篩查(新篩)是由多學(xué)科組成的公共衛(wèi)生項(xiàng)目，包括獲取篩查對(duì)象的知情同意、采血、檢測(cè)、確診、治療、追訪、教育等多個(gè)環(huán)節(jié)，是一個(gè)系統(tǒng)工程，必須要做好整個(gè)過程的質(zhì)量控制工作。雖然各篩查中心都在定期開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，但其僅限于對(duì)篩查實(shí)驗(yàn)室即檢驗(yàn)過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)，對(duì)于新篩檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)后無很好的質(zhì)量監(jiān)控。鑒于此，全國新生兒疾病篩查實(shí)驗(yàn)專家組根據(jù)國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理要求，參照美國新生兒疾病篩查技術(shù)支持和評(píng)估計(jì)劃(newborn screening technical assistance and evaluation program，NewSTEPs)[1]，制定了16項(xiàng)新篩質(zhì)量控制指標(biāo)(簡稱質(zhì)量指標(biāo))[2]，用以督促各篩查中心加強(qiáng)多環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提供同質(zhì)化的新篩服務(wù)。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新篩中心連續(xù)4年(2016年至2019年)，按照要求通過檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)(www.clinet.com.cn)Clinet-EQA網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的新篩質(zhì)量指標(biāo)分析平臺(tái)，向國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心上報(bào)上一年度的先天性甲狀腺功能減低癥(congenital hypothyroidism，CH)、苯丙酮尿癥(phenylketonuria，PKU)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD)3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的16項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)?，F(xiàn)對(duì)CH反饋結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新篩中心按照《新生兒疾病篩查管理辦法》[3]和《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范(2010年版)》[4]中的要求對(duì)轄區(qū)內(nèi)出生的新生兒進(jìn)行CH常規(guī)篩查檢測(cè)，每天登記數(shù)據(jù)，分別按月、按季、按年度進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計(jì)。所有上報(bào)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)均來源于此。

1.2方法

所有上報(bào)數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計(jì)依托于貴州里定醫(yī)療科技有限公司開發(fā)使用的“新生兒疾病篩查智能工作平臺(tái)”，按照國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心的要求，通過Clinet-EQA網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的新篩質(zhì)量指標(biāo)分析平臺(tái)，上報(bào)新篩健康教育知曉率、篩查率、不合格血片百分率、重要信息遺漏血片百分率、檢驗(yàn)前血片周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)與及時(shí)率、檢驗(yàn)報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)與及時(shí)率、室內(nèi)質(zhì)控開展率、室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)不合格率、初篩陽性率、篩查陽性率、初篩陽性召回率、召回陽性率、陽性預(yù)測(cè)值、篩查病種患病率、篩查假陰性率、失訪率16項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在上報(bào)16項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)后1個(gè)月，通過新篩質(zhì)量指標(biāo)分析平臺(tái)獲取各質(zhì)量指標(biāo)的結(jié)果報(bào)表，同時(shí)了解全國新篩實(shí)驗(yàn)室的平均結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室自身水平[5]。采用Microsoft Office Excel 2010和SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)反饋結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不分病種的質(zhì)量指標(biāo)情況

2016年至2019年，連續(xù)4年上報(bào)上一年度的新篩16項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。

新篩的健康教育知曉率、篩查率、檢驗(yàn)前血片周轉(zhuǎn)時(shí)間及時(shí)率(除外2015年，為89.51%)、檢驗(yàn)報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間及時(shí)率和室內(nèi)質(zhì)控開展率5項(xiàng)指標(biāo)均≥90%；不合格血片百分率(除外2016年，為1.07%)、重要信息遺漏血片百分率、室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)不合格率和失訪率4項(xiàng)指標(biāo)均≤1%；2016年不合格血片百分率為1.07%，比2015年的0.07%高15倍多，2017年下降到0.69%，比2016年降低了35.51%，2018年下降到0.41%，比2016年降低了61.68%；2017年失訪率為0.19%，比2016年0.01%高19倍，2018年下降到0.02%，見表1。

表1 不分病種的9項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)總體情況(%)

2.2分病種的質(zhì)量指標(biāo)情況

有7項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)針對(duì)不同病種各項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查，分別是初篩陽性率、篩查陽性率、初篩陽性召回率、召回陽性率、陽性預(yù)測(cè)值、篩查病種患病率、篩查假陰性率。

2.2.1與全國平均水平橫向比較情況

分病種的質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果與全國平均水平橫向比對(duì)，除2016年、2018年的篩查陽性率和2017年的初篩陽性召回率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，其余各項(xiàng)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其中CH的初篩陽性率(除外2015年)、篩查陽性率、初篩陽性召回率(除外2018年)、陽性預(yù)測(cè)值(除外2018年)、篩查病種患病率、篩查假陰性率(除外2018年)均低于全國平均水平，而召回陽性率均高于全國平均水平，見圖1～圖5；7項(xiàng)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)與全國平均水平比較結(jié)果見表2。

表2 CH 7項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)與全國平均水平的比較結(jié)果

圖1 初篩陽性率和篩查陽性率與全國平均水平對(duì)比

圖2 初篩陽性召回率和召回陽性率與全國平均水平對(duì)比

圖3 陽性預(yù)測(cè)值與全國平均水平對(duì)比

圖4 篩查病種患病率與全國平均水平對(duì)比

圖5 篩查假陰性率與全國平均水平對(duì)比

2.2.2本新篩中心質(zhì)量指標(biāo)縱向比較情況

本新篩中心4年的質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果縱向比較顯示，CH的初篩陽性率、篩查陽性率、召回陽性率呈逐年降低趨勢(shì)(χ2值分別為58.483、121.359、79.264，均P<0.05)，陽性預(yù)測(cè)值呈逐年增高趨勢(shì)(χ2=25.741，P<0.05)，假陽性率不斷降低；CH的初篩陽性召回率也呈逐年增高趨勢(shì)(χ2=84.536，P<0.05)，篩查病種患病率變化較小，見圖6～圖8。

圖6 CH初篩陽性率和篩查陽性率4年的變化趨勢(shì)

圖7 CH初篩陽性召回率和召回陽性率4年的變化趨勢(shì)

圖8 CH陽性預(yù)測(cè)值和篩查病種患病率4年的變化趨勢(shì)

2018年CH篩查假陰性率為2.71%，漏檢陽性患兒1人，其初篩促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)值為4.3μIU/mL，篩查結(jié)果正常(CH篩查陽性切值<9μIU/mL)，后被確診為甲減。2015年、2016年、2017年CH篩查假陰性率均為0，變化趨勢(shì)見圖9。

圖9 CH篩查假陰性率4年的變化趨勢(shì)

3討論

3.1新生兒遺傳代謝病篩查質(zhì)控的必要性

質(zhì)量指標(biāo)是對(duì)一組固有特征滿足要求程度的衡量(IS015189：2012)[6]。它可以監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)檢驗(yàn)全過程(檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后階段)中各個(gè)關(guān)鍵步驟性能滿足要求的程度，能對(duì)檢驗(yàn)全過程差錯(cuò)進(jìn)行定量評(píng)估，通過與質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行比較來幫助實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)[7]。新篩是一個(gè)需要篩查中心、轄區(qū)范圍的婦幼保健機(jī)構(gòu)、采血機(jī)構(gòu)3級(jí)網(wǎng)絡(luò)相互配合的系統(tǒng)工作，每個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量都會(huì)影響新篩的整體工作質(zhì)量。因此有必要對(duì)整個(gè)新篩流程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)，以期達(dá)到16項(xiàng)新篩質(zhì)量指標(biāo)的要求，保證工作質(zhì)量。

3.2對(duì)CH質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果的分析

3.2.1對(duì)不分病種9項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的分析

本資料顯示，在不分病種的9項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)中，新篩健康教育知曉率、篩查率、檢驗(yàn)前血片周轉(zhuǎn)時(shí)間及時(shí)率(除外2015年，為89.51%)、檢驗(yàn)報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間及時(shí)率和室內(nèi)質(zhì)控開展率5項(xiàng)指標(biāo)均≥90%，不合格血片百分率(除外2016年，為1.07%)、重要信息遺漏血片百分率、室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)不合格率和失訪率4項(xiàng)指標(biāo)均≤1%，其中檢驗(yàn)前血片周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)起初較長，在上報(bào)質(zhì)量指標(biāo)的同時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，未達(dá)到《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范(2010年版)》的送檢要求，及時(shí)與送檢單位溝通，改進(jìn)標(biāo)本遞送流程和方式，保證標(biāo)本及時(shí)送到新篩中心，后逐年縮短，檢驗(yàn)前血片周轉(zhuǎn)及時(shí)率隨之提高。2016年不合格血片百分率比2015年高15倍多，后續(xù)注意加強(qiáng)采血培訓(xùn)，提高了采血質(zhì)量，2017年降低了35.51%，2018年降低了61.68%。2017年失訪率比2016年高19倍，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)對(duì)治療、隨訪環(huán)節(jié)查缺補(bǔ)漏，改進(jìn)工作方式方法，2018年下降到0.02%。檢驗(yàn)前血片周轉(zhuǎn)時(shí)間過長、不合格血片百分率和失訪率過高，將導(dǎo)致陽性患兒延誤檢出和治療，甚至漏查陽性患兒，對(duì)檢出的陽性患兒管理隨訪不到位會(huì)造成不可逆的損害，因此涉及檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后過程都是上報(bào)質(zhì)量指標(biāo)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)改進(jìn)的問題。

3.2.2對(duì)分病種7項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的分析

在分病種的7項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)中，篩查陽性率和初篩陽性率的差異反映出各種不可控因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，也提示了復(fù)查的重要性。陽性預(yù)測(cè)值可在一定程度反映所選用的篩查實(shí)驗(yàn)的靈敏度[2]。本新篩中心CH的篩查陽性率、初篩陽性率(除外2015年)、陽性預(yù)測(cè)值(除外2018年)均低于全國平均水平，初篩陽性率過高而陽性預(yù)測(cè)值過低，說明本資料中CH存在一定的假陽性，導(dǎo)致的原因有：母親碘缺乏導(dǎo)致新生兒碘缺乏，新生兒TSH代償性增高[8]；實(shí)驗(yàn)室篩查陽性切值設(shè)置過低；采血過程中使用含碘消毒劑，重復(fù)滴血，標(biāo)本晾置于潮濕、含有空氣消毒劑的環(huán)境[9]；生后48小時(shí)內(nèi)采血，TSH尚處在生理性高峰期[10]等。經(jīng)過分析，本資料發(fā)現(xiàn)初篩陽性標(biāo)本相對(duì)集中在標(biāo)本采集量大的幾家單位，其中一家2018年初篩陽性率達(dá)到4.2%(127/3 018)，確診甲減患兒2人，實(shí)地考察后發(fā)現(xiàn)標(biāo)本于潮濕、含有空氣消毒劑的環(huán)境中采集，2～3小時(shí)后才拿到干燥、通風(fēng)的地方晾置標(biāo)本，經(jīng)過溝通后，2019年初篩陽性率下降到1.8%(56/3 007)，無甲減患兒確診。本資料中初篩陽性召回率(除外2018年)低于全國平均水平，2015年、2016年資料顯示初篩陽性召回率分別只有68.22%、64.36%，增加了陽性患兒漏診的風(fēng)險(xiǎn)，后面加強(qiáng)了與轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)、助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的溝通，細(xì)化工作流程，對(duì)家長做好健康教育宣傳，初篩陽性召回率2017年升到87.14%，2018年升到90.15%，最大限度地避免了因未召回導(dǎo)致患兒漏診情況的發(fā)生。本新篩中心CH患病率低于全國平均水平，分析原因與初篩陽性召回率低有關(guān)。由于召回陽性率與標(biāo)本采集、保存、遞送、檢測(cè)實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制和新生兒自身機(jī)體的變化有關(guān)[4]，所以召回陽性率會(huì)有高有低，但是對(duì)標(biāo)本采集、保存、遞送、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)該盡量做到質(zhì)量可控。

導(dǎo)致CH假陰性的原因有：中樞性甲減；由于早產(chǎn)或低出生體重兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸反饋建立延遲，可能出現(xiàn)TSH延遲升高[11]；實(shí)驗(yàn)室篩查陽性切值設(shè)置過高[12]；雙胎之間存在交叉輸血，如果其中一個(gè)是陽性，另一個(gè)也要做復(fù)查，避免漏檢[13]等。本資料中2018年漏檢1例CH陽性患兒，該例漏檢陽性患兒出生孕周為32+6周，出生體重為1 980g，早產(chǎn)及低出生體重導(dǎo)致漏檢。為防止CH的漏診，對(duì)早產(chǎn)兒和低出生體重兒宜推遲到出生后4～6周采集標(biāo)本測(cè)定足跟血TSH[14-15]。在后續(xù)工作中要加強(qiáng)采血環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。

3.3小結(jié)

新篩質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)立，目的在于監(jiān)督并促進(jìn)各新篩中心改善管理，監(jiān)控和評(píng)估檢驗(yàn)前、中、后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理。參加新篩質(zhì)量指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)反饋結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以解決，評(píng)估和提高整個(gè)新篩工作流程中各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，保證提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的新篩服務(wù)。