喬 媛，賀同強，呂艷香，王 君，呼 瑞，周 穎

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

重度子癇前期是嚴(yán)重威脅母胎安全的產(chǎn)科并發(fā)癥，目前在我國仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。近年來隨著國內(nèi)外學(xué)者對其病理生理學(xué)機制的深入研究，水腫、蛋白尿等已不再是重度子癇前期診斷的必要條件，使其發(fā)病率有了明顯增加。本研究的目的是通過回顧性分析1 184例重度子癇前期患者的臨床資料，總結(jié)其發(fā)病特點及臨床結(jié)局，旨在更好地指導(dǎo)臨床治療，做到早干預(yù)，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2015年6月至2018年6月西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科重癥監(jiān)護病房收治的1 184例重度子癇前期患者的臨床資料。重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)指南[1]；其并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]的有關(guān)內(nèi)容。納入研究的孕婦年齡為26～48歲，平均年齡(30.98±4.73)歲；孕周為20+6～42+1周，平均孕周(35.29±3.37)周。

1.2主要監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測指標(biāo)包括患者年齡、孕周、孕產(chǎn)次、生育史，主要合并癥及并發(fā)癥，新生兒體重、Apgar評分及預(yù)后等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

在1 184例患者中年齡≥40歲59例(4.98%)，35～39歲222例(18.75%)，25～34歲822例(69.43%)，≤24歲81例(6.84%)。初孕婦435例(36.74%)，非初孕婦749例(63.26%)。初產(chǎn)婦764例(64.53%)，經(jīng)產(chǎn)婦420例(35.47%)。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)孕婦發(fā)生子癇前期191例，占16.13%，與國外報道的發(fā)生率[3]相近。

2.2疾病分類及并發(fā)癥情況

早發(fā)型重度子癇前期有321例(27.11%)，晚發(fā)型重度子癇前期有863例(72.89%)。慢性高血壓并發(fā)子癇前期更容易在妊娠34周前發(fā)病，與單純重度子癇前期早發(fā)的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 疾病分類與比較[n(%)]

子癇前期的并發(fā)癥主要有妊娠期糖尿病(GDM)265例、胎盤早剝69例、HELLP綜合征13例、死胎34例、產(chǎn)后出血35例，其發(fā)生率分別為22.38%、5.83%、1.10%、2.87%、2.96%。早發(fā)型重度子癇前期較晚發(fā)型重度子癇前期更容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期的GDM、胎盤早剝、HELLP綜合征和死胎發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，但產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期的并發(fā)癥情況比較結(jié)果[n(%)]

2.3終止妊娠的時機及方式

超過34周妊娠分娩863例(72.89%)，其中足月妊娠419例(35.99%)；剖宮分娩1 090例(92.06%)，陰道分娩25例(2.11%)，引產(chǎn)69例(5.83%)，見表3。

表3 終止妊娠的時機及方式(N=1 184)

2.4不同孕周新生兒體重情況

以《助產(chǎn)》[4]中所列不同孕周標(biāo)準(zhǔn)體重均數(shù)為對照，自孕24周起，重度子癇前期患者所有孕周組別的新生兒平均體重均低于標(biāo)準(zhǔn)體重，但24～25+6周及≥40周組的體重差異不明顯(均P>0.05)，其余組別的體重差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且隨著孕周的增加，體重差距逐漸增大，至孕33～34+6周時差距最大，此后差距逐漸縮小，見表4。

表4 不同孕周新生兒體重情況的比較結(jié)果[N=1 184，n(%)]

2.5新生兒結(jié)局的情況

有35例未終止妊娠，34例死胎；重度窒息7例，原因分別為胎盤早剝3例，急性左心衰2例，胎兒窘迫1例，29+1周引產(chǎn)1例；輕度窒息39例。晚發(fā)型重度子癇前期中新生兒窒息發(fā)生率低于早發(fā)型重度子癇前期，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期新生兒窒息發(fā)生率的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1早期診斷并加強管理有助于減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生

重度子癇前期是嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局甚至孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。子癇前期和子癇仍然在全世界每年造成大約30 000例孕產(chǎn)婦死亡，其中大多數(shù)發(fā)生在中低收入國家[5-6]。2013年ACOG更新了其診斷標(biāo)準(zhǔn)，蛋白尿不再是診斷依據(jù)的必要條件，采用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，日本子癇前期的發(fā)病率增加了約10%[7]，醫(yī)源性早產(chǎn)和新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的比率也明顯增加。英國的一項長達65年的病例回顧研究顯示，由于重度子癇前期或子癇導(dǎo)致的嚴(yán)重母胎不良結(jié)局甚至死亡有明顯的下降[8]。土耳其一項30年臨床數(shù)據(jù)的單中心研究也證實了這一觀點[9]。這與人們對重度子癇前期認識的加深，以及更多的高血壓孕婦被納入到危重孕產(chǎn)婦專項管理范疇、加強孕期保健等有很大的關(guān)系。本資料顯示，重度子癇前期的好發(fā)年齡段為25～34歲(69.43%)，這與妊娠的最佳時機相吻合，但其實更應(yīng)該關(guān)注的是35歲以上的高齡孕婦，尤其是≥40歲的高齡孕婦。有研究顯示年齡超過40歲是子癇前期發(fā)病的獨立危險因素[10-11]。隨著國家二孩政策的實施，高齡產(chǎn)婦比例增加。因此做好高危門診咨詢和孕期保健，對有子癇前期發(fā)病高危因素的孕婦做好預(yù)防和管理，即可減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[12]。

3.2嚴(yán)密監(jiān)測適時評估有助于減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生

有研究證明，慢性高血壓合并妊娠與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，這可能與妊娠期間持續(xù)存在的血管功能參數(shù)異常有關(guān)[13]。本資料也證實了慢性高血壓并發(fā)子癇前期重度更容易發(fā)生在孕34周前，導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥如GDM、死胎[14]和胎盤早剝的發(fā)生率明顯高于普通人群，而且早發(fā)型重度子癇前期更容易并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。因此對于期待治療的早發(fā)型重度子癇前期更應(yīng)該做好母胎監(jiān)測，適時評估孕婦有無自覺癥狀、血壓、肝腎功能、胎心監(jiān)護等情況，終止妊娠是治療重度子癇前期的唯一有效方法，以剖宮產(chǎn)為主。本數(shù)據(jù)顯示，有72.89%的重度子癇前期孕婦可以期待至34周終止妊娠，除非有嚴(yán)重的高血壓且藥物控制血壓不理想、伴有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓表現(xiàn)、視網(wǎng)膜剝離、胎盤早剝、嚴(yán)重的多臟器功能受損或胎兒窘迫時應(yīng)盡快終止妊娠。

3.3終止妊娠的時機與圍產(chǎn)兒結(jié)局的相關(guān)性

重度子癇前期的病理生理改變是全身小血管痙攣和內(nèi)皮細胞損傷，引起子宮胎盤血供減少，導(dǎo)致胎兒生長受限。本資料顯示重度子癇前期孕婦胎兒體重的增長與孕周有一定的關(guān)系，自孕24周起，重度子癇前期孕婦所有孕周組別的新生兒平均體重均低于標(biāo)準(zhǔn)體重，但孕24～25+6周及≥40周組的體重差別不明顯，且隨著孕周的增加，體重差距逐漸增大，至孕33～34+6周時差距最大，此后至孕足月新生兒體重差距逐漸縮小。因此，對于孕34周左右的重度子癇前期在保守期待治療過程中，積極促胎兒生長發(fā)育治療也許可使胎兒獲益，選擇合適時機終止妊娠，既可以減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，又可以降低圍產(chǎn)兒入住NICU率及病死率[16]。因此建議，如果條件允許最好能期待治療至孕34周，新生兒窒息的發(fā)生率明顯降低。

總之，隨著重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新及高齡孕婦比例的增加，重度子癇前期的發(fā)病率明顯升高，但只要做好孕期保健，早期識別，積極預(yù)防，加強母胎監(jiān)測，適時終止妊娠，即可在一定程度上減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。