王 帆 張丹丹 李勝玲 邱銀萍 孫彩霞 劉 琴

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏銀川750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院新生兒科，寧夏銀川750004；3.銀川市婦幼保健院產(chǎn)科，寧夏銀川750001）

早產(chǎn)兒出生后因體表潮濕，體溫中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪較薄，引起快速熱損耗，易導(dǎo)致低體溫同時也增加低血糖、酸中毒、凝血功能障礙以及膿毒血癥的風(fēng)險，病死率較高[1]，而早產(chǎn)兒出生后從產(chǎn)房到入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的時間段即黃金小時內(nèi)的處理，可最大程度地改變其低體溫的發(fā)生[2]，因而世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）西太區(qū)制定并發(fā)布了“新生兒早期基本保?。‥arly Essential Newborn Care，EENC） 臨床操作指南[3]”的核心是“第一次擁抱”，指早產(chǎn)兒出生后即刻與母親進(jìn)行有保護(hù)的、長時間的“皮膚對皮膚”的擁抱，以提供一個類似宮腔溫暖的環(huán)境[4]，無疑強(qiáng)調(diào)了早產(chǎn)兒黃金小時內(nèi)加強(qiáng)保暖的重要性。因此，本研究旨在探討母嬰皮膚接觸30min對早產(chǎn)兒黃金小時體溫及其住院期間母乳喂養(yǎng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象：本研究選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科和銀川市婦幼保健院產(chǎn)科2017年1月至12月出生并入住NICU的早產(chǎn)兒為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道自然分娩早產(chǎn)兒；②34周≤胎齡＜37周；③出生1min、5min Apgar評分均≥8；④家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒有先天性畸形及呼吸衰竭、嚴(yán)重感染、腦室內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：將寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科出生的符合納入標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施EENC后入住NICU的96例早產(chǎn)兒作為干預(yù)組，將銀川市婦幼保健院產(chǎn)科同時段出生符合納入標(biāo)準(zhǔn)沒有實(shí)施EENC入住NICU的102例早產(chǎn)兒作為對照組。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組：實(shí)施常規(guī)產(chǎn)后處理及管理，即在早產(chǎn)兒娩出后立即斷臍并結(jié)扎臍帶，清理呼吸道，在輻射臺上快速擦干早產(chǎn)兒后與母親進(jìn)行貼臉接觸，再測量體重、身長和頭圍，注射維生素K1，留取腳印，帶手圈，穿紙尿褲等，并鼓勵母乳喂養(yǎng)，嘗試讓早產(chǎn)兒吸吮雙側(cè)乳頭并評估首次母乳喂養(yǎng)情況后進(jìn)入NICU。

1.2.2.2 干預(yù)組：根據(jù)EENC臨床操作指南對早產(chǎn)兒進(jìn)行迅速擦干和母嬰皮膚接觸護(hù)理，即在早產(chǎn)兒娩出后5s內(nèi)充分徹底擦干早產(chǎn)兒（包括擦拭眼睛、面部、頭、軀干、背部及四肢），擦拭過程中檢查早產(chǎn)兒呼吸狀況；早產(chǎn)兒徹底擦干、刺激后，若呼吸和哭聲正常，撤除濕毛巾，將早產(chǎn)兒俯臥位置于母親腹部或胸部開始皮膚接觸，將其頭部偏向一側(cè)，干毛巾遮蓋背部，頭部戴帽子；待臍帶停止搏動后的1～3min內(nèi)再結(jié)扎臍帶，臍帶斷端不放置任何消毒劑（除非有感染的跡象），保持早產(chǎn)兒與母親不間斷皮膚接觸30min（EENC建議母嬰皮膚接觸時間至少90min，但由于早產(chǎn)兒自身特殊性，本研究母嬰皮膚接觸時間僅為30min，且皮膚接觸期間需密切觀察早產(chǎn)兒的生命體征）；當(dāng)早產(chǎn)兒出現(xiàn)覓乳征象（如張嘴、吐舌、舔舐、尋找）時，鼓勵母乳喂養(yǎng)并評估首次母乳喂養(yǎng)情況；稱重、預(yù)防注射等常規(guī)產(chǎn)后保健延遲至第一次皮膚接觸之后，且皮膚接觸完成后進(jìn)入NICU。

1.3 測評指標(biāo)及工具：①首次母乳喂養(yǎng)評估：兩組早產(chǎn)兒均采用由Matthews等研制并修訂的母乳喂養(yǎng)測量工具（Breast-feeding assessment tool，BAT），對首次母乳喂養(yǎng)的情況進(jìn)行評估，該測量工具包括喂養(yǎng)時機(jī)、覓食反射、吸吮反射及含接乳頭四個維度，每個維度有4個條目，條目最低得分為0分，最高得分為3分，總分為0～12分，總分＞8分以上為母乳喂養(yǎng)成功；②黃金小時體溫監(jiān)測：使用Welch Allyn紅外線耳溫計(jì)Pro 4000測量并記錄兩組早產(chǎn)兒出生時、娩出后15min、30min、1h的耳蝸溫度；③記錄住院期間喂養(yǎng)方式：每日記錄兩組早產(chǎn)兒的純母乳、部分母乳以及人工喂養(yǎng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率及構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒一般資料比較：本研究共納入198例順產(chǎn)早產(chǎn)兒，干預(yù)組96例，對照組102例，其中男100例，女98例，全部研究對象平均體重（2.26±0.53）kg，平均身長 （44.31±3.05）cm，平均頭圍（30.77±1.71）cm，平均胎齡（35.40±0.61）周。本研究中，全部早產(chǎn)兒出生時平均體溫（37.52±0.33）℃，娩出后15min平均體溫（36.6 3±0.35）℃、30min平均體溫 （36.70±0.34）℃及 1h平均體溫 （36.85±0.53）℃。兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、體重、身長、頭圍等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料的比較 （±s）

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料的比較 （±s）

組別 性別[n，（%）] 胎齡（images/111.png±s，周）男女體重（images/111.png±s，kg） 身長（images/111.png±s，cm） 頭圍（images/111.png±s，cm）干預(yù)組 42（43.75） 54（56.25） 35.37±0.58 2.29±0.55 44.52±3.09 30.75±1.89對照組 58（56.86） 44（43.14） 35.43±0.64 2.23±0.51 44.10±3.02 30.79±1.52 t值 3.402 0.692 1.007 0.640 3.054 P值 0.065 0.512 0.302 0.426 0.083

2.2 兩組早產(chǎn)兒黃金小時各時間段體溫的比較：干預(yù)組早產(chǎn)兒娩出后15min、30min及1h的體溫均高于對照組（P＜0.001）；兩組早產(chǎn)兒均在娩出后15min體溫陡峭式下降，且干預(yù)組娩出后15min體溫降幅小于對照組，詳見表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒首次母乳喂養(yǎng)情況的比較：干預(yù)組早產(chǎn)兒首次母乳喂養(yǎng)、喂養(yǎng)時機(jī)、覓食反射、吸吮反射及含接乳頭得分均高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)組早產(chǎn)兒首次母乳喂養(yǎng)成功率也顯著高于對照組（P＜0.001）；且四個維度中覓食反射和喂養(yǎng)時機(jī)平均得分最高，詳見表3。

表2 兩組早產(chǎn)兒黃金小時各時間段體溫的比較 （±s）

表2 兩組早產(chǎn)兒黃金小時各時間段體溫的比較 （±s）

組別 出生時（images/111.png±s，℃）娩出后15min（images/111.png±s，℃）娩出后30min（images/111.png±s，℃）娩出后1h（images/111.png±s，℃）干預(yù)組 37.48±0.34 36.86±0.37 36.90±0.36 36.95±0.56對照組 37.56±0.32 36.39±0.33 36.49±0.31 36.75±0.49 t值 -1.282 7.094 6.458 2.011 P值 0.125 0.000 0.000 0.002

表3 兩組干預(yù)組與對照組首次母乳喂養(yǎng)情況的比較 （±s）

表3 兩組干預(yù)組與對照組首次母乳喂養(yǎng)情況的比較 （±s）

組別 得分（images/111.png±s,分）喂養(yǎng)時機(jī)（images/111.png±s,分）覓食反射（images/111.png±s,分）吸吮反射（images/111.png±s,分）含接乳頭（images/111.png±s,分）成功[n,（%）]干預(yù)組 9.16±1.52 2.35±0.35 2.35±0.392.20±0.46 2.26±0.42 73（76.04）對照組 7.97±1.71 2.08±0.38 1.99±0.36 1.93±0.40 1.98±0.57 55（53.92）t/χ2 值 4.192 3.148 4.042 2.642 2.371 10.588 P值 0.000 0.002 0.000 0.010 0.021 0.001

2.4 兩組早產(chǎn)兒住院期間喂養(yǎng)方式的比較：干預(yù)組早產(chǎn)兒娩出后第4天、第10天及第14天純母乳喂養(yǎng)率高于對照組（P＜0.05）、且娩出后第4天、第10天的部分母乳喂養(yǎng)率低于對照組（P＜0.05），但娩出后第14天部分母乳喂養(yǎng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 4。

表4 兩組早產(chǎn)兒在住院期間喂養(yǎng)方式的比較 [n（%）]

3 討論

研究表明，早產(chǎn)兒體溫每下降1℃死亡率增加28%，敗血癥發(fā)生率增加11%[6]。本研究黃金小時各時段的體溫與出生時相比，娩出后15min體溫迅速降低，這與早產(chǎn)兒娩出后20min內(nèi)體核溫度每分鐘下降0.9℃及娩出后全身覆蓋羊水和胎脂導(dǎo)致散熱增加有關(guān)[7]。因此，本研究干預(yù)組早產(chǎn)兒采取迅速擦干、撤除濕毛巾、干毛巾遮蓋、頭部戴帽等措施，減少體表散熱；并通過母嬰皮膚接觸30min將母親的體溫、呼吸節(jié)律、心率直接傳遞給早產(chǎn)兒，軟化脂肪并加快產(chǎn)熱，穩(wěn)定其神經(jīng)功能，并為其提供溫暖、營養(yǎng)和積極刺激[8]，使早產(chǎn)兒娩出后15min體溫下降幅度小于對照組，且早產(chǎn)兒黃金小時各時段體溫均高于對照組，說明早產(chǎn)兒實(shí)施迅速徹底擦干和母嬰皮膚接觸30min護(hù)理可明顯減少早產(chǎn)兒娩出后的熱損耗；同時也使早產(chǎn)兒娩出后30min至1h體溫趨于穩(wěn)定，經(jīng)過母嬰皮膚接觸30min早產(chǎn)兒達(dá)到了熱平衡狀態(tài)，即早產(chǎn)兒被置于新的或持續(xù)變化的環(huán)境中30min至1h，可通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)散熱量和產(chǎn)熱量使之保持相對恒溫狀態(tài)，從而維持早產(chǎn)兒的正常體溫并有效地預(yù)防了低體溫的發(fā)生。

啟動早產(chǎn)兒覓食行為和吸吮反射的最佳時機(jī)是在娩出后的20～40min內(nèi)。分析各維度平均得分發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時機(jī)、覓食反射、吸吮反射以及含接乳頭的得分均優(yōu)于對照組，且覓食反射和喂養(yǎng)時機(jī)得分最高，說明覓食反射和喂養(yǎng)時機(jī)對早產(chǎn)兒首次母乳喂養(yǎng)尤為重要，而相較于僅與母親貼臉接觸未有足夠時間建立覓食和吸吮反射的早產(chǎn)兒，進(jìn)行母嬰皮膚接觸30min的早產(chǎn)兒不僅能更快啟動覓食反射，學(xué)會銜接乳頭并開始吸吮，還為其提供了最佳喂養(yǎng)時機(jī)。

本研究中兩組早產(chǎn)兒在娩出后第4天左右喂養(yǎng)方式穩(wěn)定，且NICU平均住院時間為14d，因此，對比娩出后第4天、第10天及第14天的早產(chǎn)兒純母乳、部分母乳喂養(yǎng)率，其結(jié)果顯示，干預(yù)組早產(chǎn)兒娩出后第4天、第10天及第14天的純母乳喂養(yǎng)率優(yōu)于對照組，提示母嬰皮膚接觸30min對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間確能發(fā)揮一定作用。

綜上所述，母嬰皮膚接觸30min可有效維持早產(chǎn)兒黃金小時體溫的穩(wěn)定，提高早產(chǎn)兒首次母乳喂養(yǎng)成功率及純母乳喂養(yǎng)率，且母嬰皮膚接觸經(jīng)濟(jì)便捷、安全有效，且無需額外的設(shè)備和資源，可廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒的臨床護(hù)理。