耿聞凱 張軍杰 張 明

（安鋼總醫(yī)院泌尿外科，河南安陽455004）

前列腺增生等慢性炎癥的刺激會增加膀胱癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故在其發(fā)病人群中，男性比例較高[1]。根治性膀胱切除術(shù)（RC）是目前臨床上治療膀胱癌最有效的方法，即切除生長在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，可有效清除癌癥病灶[2]。腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（LRC）與傳統(tǒng)的開放式根治性膀胱切除術(shù)（ORC）相比，具有視野清晰、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究對LRC與ORC兩種手術(shù)方式的治療結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥及性功能進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年6月至2019年1月于我院就診的膀胱癌男性患者84例為研究對象，按照手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組和開放式組，每組各42例。對兩組患者的年齡、腫瘤直徑、TNM分期進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理檢查確診的膀胱癌患者；②符合《惡性腫瘤規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化診治叢書·膀胱癌與前列腺癌分冊》[4]中根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥患者；③初發(fā)腫瘤者；④經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月患者；②合并嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病患者；③尿道狹窄患者；④腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

1.4 方法：腹腔鏡組行LRC治療：對患者行全身麻醉，采用頭底腳高體位，且保持仰臥位，留置導(dǎo)尿管。①全膀胱切除：在患者臍上緣2cm穿刺建立CO2氣腹，控制腹腔充氣壓力（12～15mmHg），置入腹腔鏡，切開腹膜后雙側(cè)髂血管，尋找輸尿管，并游離至其中下段，分離雙側(cè)輸精管、精囊、前列腺，保留神經(jīng)血管束，游離膀胱壁，暴露雙側(cè)趾骨前列腺韌帶，牽引膀胱并切斷側(cè)韌帶，切斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，游離至前列腺尖端，離斷尿道前后壁，完整切除膀胱；②尿流改道：取15cm回腸為輸出袢，將雙輸尿管吻合回腸出道，使輸出道腸袢遠(yuǎn)端呈乳頭狀，固定在肌腱膜上。關(guān)閉縫合切口，連接引流管。開放式組行ORC治療：對患者行全身麻醉，采用仰臥位，在患者下腹部處取15cm長度的切口，探查腹腔內(nèi)臟器，根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)步驟和范圍同腹腔鏡組。兩組患者均每3月回訪一次。

1.5 性功能評估標(biāo)準(zhǔn)：以勃起功能指數(shù)（IIEF-5）[5]為評估依據(jù)，分?jǐn)?shù)≤7分為重度勃起功能障礙（ED），分?jǐn)?shù) 8～11分為中度 ED，分?jǐn)?shù) 12～20分為輕度ED，分?jǐn)?shù)大于21分為無勃起功能障礙。

1.6 觀察指標(biāo)：觀察兩組術(shù)后治療結(jié)果（術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、皮下血腫、尿漏），記錄術(shù)后3個(gè)月時(shí)性功能指標(biāo)（IIEF）水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用Z或χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果比較：腹腔鏡組住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均短于開放式組，且術(shù)中出血量少于開放式組（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組治療結(jié)果比較 （±s）

表1 兩組治療結(jié)果比較 （±s）

組別 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d） 肛門排氣時(shí)間（d）腹腔鏡組 280.59±47.69 16.26±2.68 2.34±0.42開放式組 465.84±79.65 19.71±3.03 4.65±0.86 t值 12.932 5.527 15.642 P值 0.022 0.000 0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：腹腔鏡組患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率均小于開放式組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 [n（%）]

2.3 性功能指標(biāo)比較：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，腹腔鏡組患者與開放式組IIEF評分依次為（22.75±3.19）分、（21.31±3.18）分，腹腔鏡組高于開放式組（P=0.041）。

3 討論

盆腔組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，易增加泌尿外科RC手術(shù)的操作困難程度。腹腔鏡可放大組織解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)醫(yī)生能精準(zhǔn)游離病灶結(jié)構(gòu)、止血[6]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均短于開放式組，且術(shù)中出血量少于開放式組，這得益于腹腔鏡的手術(shù)方式，一方面腹腔鏡不僅能放大手術(shù)視野，減小手術(shù)創(chuàng)口，減輕傷口疼痛，縮短傷口愈合時(shí)間，還能多角度觀察膀胱周邊構(gòu)造，避免對腸道造成手術(shù)創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后腸道功能的盡快恢復(fù)，使患者盡早排氣；另一方面手術(shù)過程中所建立的氣腹能對靜脈產(chǎn)生一定程度的壓力，進(jìn)而減少術(shù)中出血量[7]。另外，開放式手術(shù)創(chuàng)口大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較久，更易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率均小于開放式組，分析其原因可能是由于開放式手術(shù)創(chuàng)傷面積較大，一方面使機(jī)體中血清淀粉酶等炎癥因子水平升高，增加皮下血腫的發(fā)生概率[8]，另一方面增加了腸管、輸尿管的暴露時(shí)間和范圍，導(dǎo)致腹腔感染幾率增大，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

本研究對性功能指標(biāo)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示術(shù)后3月，腹腔鏡組IIEF評分水平高于開放式組，進(jìn)一步說明腹腔鏡手術(shù)能減少對尿道括約肌、陰莖勃起神經(jīng)的損傷。這一結(jié)果除了腹腔鏡創(chuàng)口小之外，還可能與CO2氣腹有關(guān)。

綜上所述，LRC具有較好的臨床療效，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后性功能。