胥 彬 劉 賢 康 瑾 何姍姍 徐竹林

調(diào)查[1]顯示隨人們生活環(huán)境與飲食結(jié)構(gòu)改變，加上食品安全問題，近10年來我國結(jié)直腸癌發(fā)生率呈逐年上升趨勢，并位居居民惡性腫瘤第5位，而直腸癌在結(jié)直腸癌中占比約70%，其中低位直腸癌占70%～80%。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌尤其是低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥仍影響了總體療效，其中術(shù)后吻合口瘺是低位直腸癌患者保肛術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡原因之一[2]。已有大量[3-4]研究表明預(yù)防性回腸造口術(shù)可降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，減少再手術(shù)率。本文主要分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)加預(yù)防性回腸造口術(shù)對直腸癌患者胃腸功能恢復(fù)、并發(fā)癥等的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月至2018年9月我院收治的170例直腸癌患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為直腸癌且有強(qiáng)烈保肛意愿；②經(jīng)全腹增強(qiáng)CT與盆腔磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前經(jīng)腸鏡與肛門指診證實(shí)腫瘤下緣距齒狀線3～12 cm，且能根治性切除；③術(shù)前未經(jīng)放化療等抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行腹部開放手術(shù)或較大的腔鏡手術(shù)者；②影像學(xué)提示腫瘤浸潤?quán)徑匾K器，且邊界清晰；③合并嚴(yán)重心、腦、肺功能不全或全身狀況差無法耐受全麻及長時間二氧化碳(CO2)氣腹者；④急診手術(shù)或非腫瘤性腸疾病者。依據(jù)是否行預(yù)防性回腸造口將其分為觀察組(根治術(shù)后予以預(yù)防性回腸造口，n=86)、對照組(根治術(shù)后未予以預(yù)防性回腸造口，n=84)，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中常規(guī)處理 術(shù)前與家屬充分溝通，緩解患者的恐懼、焦慮等情緒，并充分了解圍術(shù)期注意事項(xiàng)，術(shù)前3 d無渣飲食(營養(yǎng)科自制)，術(shù)前12 h予以10%葡萄糖水溶液1 l+生理鹽水0.5 l間斷口服，術(shù)前6 h葡萄糖氯化鈉注射液0.5 l口服，若有水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂則另加靜脈及時補(bǔ)液；術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛，以靜脈單次給藥。術(shù)中根據(jù)情況選擇性留置引流管。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)觀察組：取改良截石位，常規(guī)消毒鋪巾，后建立CO2氣腹(負(fù)壓14 mmHg)。于腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)右下腹分別置入5 mm Trocar及12 mm Trocar，在左下腹置入5 mm Trocar 2個，分別送入超聲刀，2把無創(chuàng)鉗與1把腸鉗，依據(jù)全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)原則，清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)，沿Toldts間隙分離，并注意保護(hù)腹下神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢與輸尿管，于腔鏡直視下以超聲刀結(jié)合電器械銳性分離直腸后間隙(Holy間隙)。在游離前方時于充分牽拉下沿Denovilliers筋膜前后葉之間切開并注意保護(hù)升支，于腫瘤下緣2～3 cm以腔鏡切割閉合器離斷直腸并完整切除直腸系膜。將普通管狀吻合器抵釘座置入近端結(jié)腸，還納腹腔后重建氣腹，充分?jǐn)U肛，經(jīng)肛門完成吻合。選擇右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近切口作為預(yù)防性造口位置，于距離回盲部30 cm處切口將回腸自造口拉出腹腔，將腸管提出腹腔后以一次性吸引器套筒剪取約5 cm穿過回腸系膜于皮膚表面做支撐，擦干貼造口袋，以可吸收線間斷縫合皮膚與腸壁6～8針，便于下次還納。(2)對照組：僅行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(操作同觀察組)，術(shù)畢放置盆腔引流管引流，不予以預(yù)防性回腸造口術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 觀察組術(shù)中刀口以長效局麻藥羅哌卡因注射進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后第1天均經(jīng)口少量進(jìn)水，觀察組術(shù)后1～2 d拔除胃管打開造瘺口，對照組于肛門排氣后拔除胃管，并依據(jù)2組恢復(fù)情況逐漸過渡經(jīng)口進(jìn)葡萄糖注射液至無渣飲食，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48～72 h，確保無吻合口瘺后拔除引流管，鼓勵其下床活動，逐步增加活動量。出院標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)半流質(zhì)飲食，且停止輸液1 d未見異常，可自由活動、有出院意愿。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組手術(shù)一般情況及胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)；(2)比較2組術(shù)前及術(shù)后3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、前白蛋白(PA)水平；(3)對比2組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，符合以下一條均為吻合口瘺：①盆腔吻合口下方引流管流出腸內(nèi)容物，②經(jīng)消化道造影顯示造影劑流出，③經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍有積氣、腸壁不連續(xù)，④經(jīng)肛門指征證實(shí)吻合口裂開，另外結(jié)合患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血培養(yǎng)陽性或血常規(guī)提示W(wǎng)BC升高等進(jìn)行判斷；(4)采用生活質(zhì)量評價量表(SF-36)評估2組術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月生活質(zhì)量，該表含8個維度，共36個問題，得分越高，生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)一般情況及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組補(bǔ)液時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、吻合口瘺愈合時間、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組(P<0.05)，2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)一般情況及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較

2組術(shù)后3 d WBC、hs-CRP水平升高，而PA水平下降，且觀察組術(shù)后3 d WBC、hs-CRP水平明顯低于對照組，而PA水平較對照組高(P<0.05) 。見表3。

表3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后6個月內(nèi)，觀察組均完成造口還納手術(shù)，無患者出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其中觀察組吻合口瘺、切口感染發(fā)生率也低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

2.4 2組SF-36評分比較

觀察組術(shù)后1個月、3個月、6個月SF-36評分明顯高于對照組(P<0.001)。見表5。

表5 2組SF-36評分比較分)

3 討論

直腸癌為從乙狀結(jié)腸與直腸交界處至齒狀線之間的癌腫，是國內(nèi)外最常見消化道惡性腫瘤，有較高發(fā)病率、死亡率。隨醫(yī)療水平提高、手術(shù)技術(shù)積累及醫(yī)療器械不斷改進(jìn)，人們對直腸癌治療的要求也不斷提高，其中腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)可完整切除含臟層筋膜的全直腸系膜，更好地實(shí)施TME原則，但術(shù)后不可避免的并發(fā)癥仍影響了整體療效[5]。預(yù)防性造口在低位直腸癌患者中主要作用在于經(jīng)糞便轉(zhuǎn)流預(yù)防吻合口漏、減輕吻合口漏癥狀嚴(yán)重程度[6]。相對于結(jié)腸造口而言，學(xué)術(shù)界更支持回腸造口，因橫結(jié)腸造口發(fā)生造口脫垂、回縮、壞死與造口旁疝幾率高，手術(shù)操作難度較回腸造口復(fù)雜且流出物氣味大，回腸造口則可降低腹膜炎性反應(yīng)對低位吻合口的影響，繼而減少吻合口瘺發(fā)生率[7]。

手術(shù)時間、術(shù)中出血量在一定程度上反映了手術(shù)難度與安全性，術(shù)后補(bǔ)液量、術(shù)后住院時間反映病情恢復(fù)快慢。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組補(bǔ)液時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與趙樹展等[8]的研究結(jié)果相似，表明在腹腔鏡根治術(shù)后予以回腸造口術(shù)通過切除腫瘤下緣足夠距離，可保證手術(shù)根治性，有利于縮短住院時間，減少補(bǔ)液，更符合快速康復(fù)科要求，患者平均住院時間縮短2～3 d。此外末端回腸造口這一手術(shù)過程中，高位腸系膜血管處理相對簡單，不會增加手術(shù)難度與創(chuàng)傷，因此2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。

手術(shù)創(chuàng)傷可能刺激兒茶酚胺分泌增多，從而抑制胃動素與胃泌素，對胃腸功能造成影響[10]。本研究中觀察組首次排氣時間、首次下床活動時間、吻合口瘺愈合時間、胃腸功能恢復(fù)時間均短于對照組，這與梁成芳等[11]的報(bào)道結(jié)果一致，證實(shí)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后加預(yù)防性回腸造口有利于促進(jìn)直腸癌患者胃腸功能恢復(fù)?；啬c造口后腸腔內(nèi)壓力減低，可抑制有害菌群并減少排便時糞便對吻合口的擠壓作用，從而使糞便轉(zhuǎn)流徹底，進(jìn)食早，有利于胃腸功能恢復(fù)。此外回腸血供豐富，腸壁較厚，有較強(qiáng)愈合與抗感染能力，細(xì)菌密度低，也能減少周圍組織感染率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

炎癥反應(yīng)為機(jī)體對損傷的應(yīng)激性反應(yīng)，在手術(shù)創(chuàng)傷后可觸發(fā)炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為WBC、hs-CRP水平升高，而PA可在機(jī)體蛋白質(zhì)能量缺乏后迅速下降，最終延長住院時間，減緩康復(fù)速度。本研究中，觀察組術(shù)后3 d WBC、hs-CRP水平明顯低于對照組，而PA水平高于對照組，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后加預(yù)防性回腸造口有利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。預(yù)防性回腸造口患者因無糞便通過，患者全身感染、中毒癥狀減輕，甚至出現(xiàn)敗血癥的幾率也明顯下降，不影響經(jīng)口進(jìn)食，患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善[12]，因此觀察組術(shù)后PA水平也高于對照組。

預(yù)防性回腸造口能否有效降低并發(fā)癥尚存爭議[13]。盧昕等[14]發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性造口術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率較非預(yù)防性造口高，但吻合口瘺發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此認(rèn)為預(yù)防性造口不能顯著降低并發(fā)癥。Gadan等[15]發(fā)現(xiàn)，造口組排氣、液體糞便失禁率明顯上升。本研究中術(shù)后6個月內(nèi)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率及吻合口瘺、切口感染發(fā)生率低于對照組，表明預(yù)防性回腸造口有利于減輕吻合口瘺及切口感染發(fā)生率。預(yù)防性回腸造口可避免糞便積聚于吻合口附近，防止腸道細(xì)菌增多與吻合口張力增加，繼而減少吻合口及盆腔感染機(jī)會，預(yù)防吻合口瘺[16]。研究[17]表明，大部分患者還納時間要長于預(yù)期，回腸造口還納率在68%～92%，因而部分可能攜帶永久性造口。本研究中觀察組術(shù)后6個月內(nèi)均完成造口還納手術(shù)，無患者出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此預(yù)防性回腸造口操作簡單，還納方便，這也是觀察組術(shù)后1個月、3個月、6個月生活質(zhì)量評分明顯高于對照組。觀察組術(shù)后2例出現(xiàn)吻合口狹窄并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.33%，考慮是因?yàn)檠\(yùn)障礙導(dǎo)致遠(yuǎn)期慢性吻合口缺血性改變，或因末段回腸造口分流了糞便導(dǎo)致遠(yuǎn)端吻合口廢用性狹窄改變，因此有望不斷優(yōu)化回腸造口操作流程，如有研究[18]采用吻合環(huán)復(fù)合裝置對直腸癌進(jìn)行預(yù)防性回腸造口，取得了良好效果；做到Ⅰ期開放，減輕手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體造成的損傷，提高預(yù)防性造口的遠(yuǎn)期效益[19-20]。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)加預(yù)防性回腸造口可有效促進(jìn)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕應(yīng)激性反應(yīng)，提高營養(yǎng)水平，同時降低吻合口瘺等并發(fā)癥風(fēng)險，值得在臨床推廣實(shí)踐。