鄒平安 陶志偉 熊 韜 王 熙 劉 哲 楊睜旭 段瀏華

隆突性皮膚纖維肉瘤(DFSP)是1種起源于成纖維細胞的皮膚軟組織肉瘤。其在軟組織肉瘤中的發(fā)病率大約為1%，每百萬人中的大約3～4人患病[1]。隆突性皮膚纖維肉瘤(DFSP)的標準治療仍然是廣泛及邊界干凈的切除。由于非計劃性手術多為邊緣切除，不能達到安全的外科切除邊界，且術中易造成瘤體細胞播散，術后局部極易復發(fā)，嚴重影響預后。本研究通過回顧性研究本院隆突性皮膚纖維肉瘤非計劃性手術后的補充手術治療的臨床資料，分析其局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的情況，探討其療效。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究收集了自2014年1月至2018年1月我院骨與軟組織腫瘤科治療的補充手術患者病例。患者病理均證實為隆突性皮膚纖維肉瘤，且在外院均接受了非計劃性手術，在我院二次行擴大切除手術。排除標準：病例資料不完善者；來我院就診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 分組情況

共收集患者78例，完善相關檢查后，均補充行根治性擴大切除手術，要求手術切緣距前次切口疤痕3 cm，切除深度直達正常的肌肉組織。術后均行常規(guī)病理檢查，證實補充手術切緣及基地均陰性。患者分為兩組，一組為首次手術有腫瘤殘留(包括肉眼殘留及鏡下殘留)，另一組為首次手術雖未達安全外科邊界，但未見腫瘤殘留，見表1。

表1 入組患者基本情況

1.3 隨訪

術后對患者進行隨訪，隨訪起點為術后第二日，終點為患者復發(fā)或轉(zhuǎn)移時間。分別觀察二組患者在補充手術后的療效，判斷其復發(fā)及轉(zhuǎn)移時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

對所取得的數(shù)據(jù)應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行分析，復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率均采用χ2檢驗，P<0.05為有顯著性差異，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

出院后對患者進行嚴密隨訪，所有患者隨訪時間為6～58個月，平均約40個月。

2.1 局部復發(fā)情況

首次手術有殘留組補充手術復發(fā)率為22.85%，首次手術無殘留組補充手術后復發(fā)率為8.51%，總體復發(fā)率為12.82%。首次手術有殘留組較首次手術無殘留組補充術后的復發(fā)率高，且有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 患者復發(fā)情況/例

2.2 轉(zhuǎn)移情況

首次手術有殘留組補充手術轉(zhuǎn)移率為6.46%，首次手術無殘留組補充手術后轉(zhuǎn)移率為0，總體轉(zhuǎn)移為2.56%。首次手術有殘留組比首次手術無殘留組補充術后的轉(zhuǎn)移率高，且有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 患者轉(zhuǎn)移情況/例

3 討論

手術切除是治療隆突性皮膚纖維肉瘤的主要方法。隆突性皮膚纖維肉瘤侵潤性生長模式是導致復發(fā)的重要原因。若切除不徹底，一般復發(fā)的細胞分化成程度較原灶差，病變也趨向典型惡性轉(zhuǎn)化。因此首次手術保證足夠的切除邊界顯得尤為重要。有研究證明，首次手術的陰性切除邊界會降低復發(fā)率及轉(zhuǎn)移的速度。大部分研究中心建議安全的手術邊界為2～5 cm[2]。

患者首次就診時，基層醫(yī)院往往以邊緣切除手術甚至局麻手術代替擴大切除，因而造成腫瘤的殘留甚至播散。本次研究表明補充手術后局部腫瘤殘留的概率為12.82%，復發(fā)率為2.56%。即使首次手術無腫瘤殘留，補充手術后仍有8.51%復發(fā)率。首次手術有殘留組的復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率均高于無殘留組，因此對于首次手術有殘留的患者，在解剖條件允許的情況下，應盡量擴大切除范圍。另外有條件的醫(yī)院，可以開展Mohs手術，有研究表明Mohs手術治療隆突性皮膚纖維肉瘤，術治療后復發(fā)率0～8.3%，中位復發(fā)率<1%[3]。

同時對于手術切除范圍不夠、顯微鏡下有殘留且再次手術有困難、具有較高局部復發(fā)和顯微鏡下無殘留但皮損太大的DFSP患者推薦進行放療[4]。因此對于首次手術有腫瘤殘留的患者，可以考慮補充術后再行局部放療，進一步降低其復發(fā)的概率。下一步我們將考慮補充手術+局部放療作為對照研究。

本次研究表明對于首次手術為非計劃手術的隆突性皮膚纖維肉瘤患者，無論是否有殘留，都有一定的復發(fā)率，均應補充行擴大切除手術。對于首次手術有腫瘤殘留的患者，應盡量擴大切除范圍，必要時術后再行局部放療。