劉俊峰

肝細(xì)胞癌是原發(fā)性肝癌的最常見(jiàn)類(lèi)型，其惡性程度高、死亡率高。由于肝細(xì)胞癌早期無(wú)特異性癥狀，患者往往在肝癌破裂出血或發(fā)生消化道出血等并發(fā)癥時(shí)才就診。手術(shù)是治療肝細(xì)胞癌的首選方法[1]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，對(duì)機(jī)體免疫功能損害嚴(yán)重，術(shù)后可造成腫瘤逃逸，出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于肝細(xì)胞癌患者而言，開(kāi)腹手術(shù)是一把雙刃劍，在切除病灶的同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體造成巨大的創(chuàng)傷[2]。

腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療腹腔疾病的微創(chuàng)方法，其應(yīng)用范圍較廣，該技術(shù)問(wèn)世之初多應(yīng)用于腹腔良性疾病的治療，近年來(lái)在肝細(xì)胞癌的治療當(dāng)中也有所應(yīng)用[3]。已有的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡在治療肝細(xì)胞癌方面的根治性效果與開(kāi)腹手術(shù)相仿，且具有視野清晰、創(chuàng)傷小、精細(xì)止血、恢復(fù)快、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)[4]，但對(duì)患者惡性生物學(xué)指標(biāo)和免疫功能的相關(guān)研究較少。本研究分析了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)肝細(xì)胞癌根治術(shù)患者惡性生物學(xué)指標(biāo)和免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院2017年1月至2018年12月行肝細(xì)胞癌根治術(shù)的原發(fā)性肝癌患者130例，分為對(duì)照組和觀察組，每組65例。對(duì)照組男性37例，女性28例；年齡25～70歲，平均(51.03±10.88)歲；腫瘤直徑為(4.51±1.33)cm；TNM分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期26例。觀察組男性35例，女性30例；年齡25～70歲，平均(52.11±10.28)歲；腫瘤直徑為(4.56±1.37)cm；TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單個(gè)腫瘤；③年齡25～70歲；④經(jīng)腹部彩超肝臟穿刺活檢病理學(xué)檢查確診；⑤肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)～B級(jí)；⑥患者精神正常，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重慢性疾病者；②存在肝內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶者；③中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者；④腫瘤侵犯門(mén)靜脈、肝靜脈及二級(jí)分支者；⑤合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病者。2組患者一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予開(kāi)腹手術(shù)治療，麻醉方法：氣管插管全身麻醉，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果所示腫瘤位置于右肋緣下作手術(shù)切口，進(jìn)腹后充分游離肝周韌帶，阻斷第一肝門(mén)。對(duì)擬切除肝葉的門(mén)靜脈分支進(jìn)行阻斷，顯露缺血線后標(biāo)記。沿缺血線切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，切除腫瘤組織及周?chē)糠终８谓M織，結(jié)扎切斷的肝內(nèi)靜脈、動(dòng)脈、膽管，完成切除后充分止血，縫合肝斷面，充分沖洗創(chuàng)面，放置引流管，關(guān)腹。

觀察組給予腹腔鏡手術(shù)，行氣管插管全身麻醉，于臍下做一10 mm切口作為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓15 mmHg左右，置入腹腔鏡探查腹腔。根據(jù)病灶位置確定主操作孔位置，病灶位于右肝者于劍突下作主操作孔，于右腋中線及右鎖骨中線作副操作孔。病灶位于左肝者于左鎖骨中線肋緣下作主操作孔，于劍突下及右鎖骨中線作副操作孔。取頭高腳低位，置入手術(shù)器械分離肝周韌帶，游離病灶所在肝葉，于距病灶邊緣2 cm處進(jìn)行標(biāo)記，助手使用抓鉗固定標(biāo)線兩側(cè)肝緣，分離、切除腫瘤組織，置于標(biāo)本袋中取出。充分沖洗肝斷面、止血，釋放氣腹后關(guān)腹。

1.3 檢測(cè)方法

將2組術(shù)中切取的肝癌組織標(biāo)本，進(jìn)行western-blot檢測(cè)，孵育缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、磷酸酯酶基因(PTEN)、Ki67、Fas相關(guān)磷酸酯酶-1(FAP-1)第一抗體，過(guò)夜后孵育第二抗體，按照目的蛋白灰度值/內(nèi)參蛋白β-actin灰度值計(jì)算上述各蛋白的相對(duì)表達(dá)量。

分別于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者外周靜脈血，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群百分比(%)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)情況及1年生存率、局部復(fù)發(fā)率。手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、絕對(duì)臥床時(shí)間、禁食時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、絕對(duì)臥床時(shí)間、禁食時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者肝癌組織惡性生物學(xué)指標(biāo)水平比較

觀察組患者肝癌組織HIF-1α、PTEN、Ki67、FAP-1蛋白相對(duì)表達(dá)量低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者肝癌組織惡性生物學(xué)蛋白相對(duì)表達(dá)量比較

2.3 2組患者免疫功能指標(biāo)比較

2組術(shù)前免疫功能組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞高于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.4 2組患者1年生存率、局部復(fù)發(fā)率比較

觀察組1年生存率和局部復(fù)發(fā)率分別為86.15%和16.92%，與對(duì)照組84.62%和20.00%比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者1年生存率、局部復(fù)發(fā)率比較(例，%)

3 討論

肝細(xì)胞癌是惡性程度較高的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，早期治療和干預(yù)有助于延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善患者預(yù)后[6]。對(duì)于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌，根治性手術(shù)可獲得良好的療效，開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均是目前比較常用的手術(shù)方式[7]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、視野清晰等優(yōu)勢(shì)，但其創(chuàng)傷大、痛苦大、術(shù)后并發(fā)癥多、康復(fù)進(jìn)程緩慢[8]。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量小、并發(fā)癥少，但其對(duì)手術(shù)操作者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高[9]。

本研究中采用腹腔鏡手術(shù)治療者術(shù)中出血量比采用開(kāi)腹手術(shù)治療者更少，切口長(zhǎng)度、絕對(duì)臥床時(shí)間、禁食時(shí)間短于采用開(kāi)腹手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，腹腔鏡下肝細(xì)胞癌根治術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，具有更大的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致[10]。這是由于腹腔鏡只需在腹壁打幾個(gè)孔建立氣腹，置入手術(shù)器械即可完成操作，避免大切口創(chuàng)傷。腹腔鏡頭的放大效應(yīng)使手術(shù)視野更加清晰，術(shù)中可精細(xì)止血，因此圍術(shù)期出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快。

惡性生物學(xué)因子是反映腫瘤細(xì)胞活躍程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。HIF-1α是腫瘤缺氧調(diào)節(jié)的重要因子，可幫助腫瘤細(xì)胞適應(yīng)缺氧環(huán)境，并促進(jìn)血管新生，有利于腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移[11]。PTEN是一種抑癌基因，通過(guò)抑制磷脂酰肌醇3激酶而調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)周期，促使黏著斑激酶去磷酸化，參與抑制腫瘤細(xì)胞的分化、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移過(guò)程[12]。Ki67是一種與細(xì)胞增殖相關(guān)的核蛋白，反映腫瘤細(xì)胞活性，是判斷腫瘤細(xì)胞侵襲能力和預(yù)后的重要指標(biāo)[13]。FAP-1在惡性腫瘤細(xì)胞中呈高表達(dá)，使腫瘤細(xì)胞凋亡過(guò)程受阻，使腫瘤細(xì)胞逃避凋亡[14]。本研究中采用腹腔鏡手術(shù)治療者肝癌組織HIF-1α、PTEN、Ki67、FAP-1蛋白相對(duì)表達(dá)量低于采用開(kāi)腹手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，腹腔鏡下肝細(xì)胞癌根治術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)組織中的惡性生物學(xué)指標(biāo)水平較低，腫瘤細(xì)胞活躍程度更低。這可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更輕微有關(guān)。

巨大的手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體免疫功能損害，可使自身抗腫瘤機(jī)制受到抑制，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤逃逸。CD3+是T淋巴細(xì)胞共同的表面標(biāo)志，CD4+T 細(xì)胞可在外源性物質(zhì)入侵機(jī)體時(shí)快速啟動(dòng)免疫反應(yīng)，對(duì)抗外來(lái)傷害。CD8+T 細(xì)胞含量高，說(shuō)明機(jī)體自身免疫功能降低[15-16]。本研究中采用腹腔鏡手術(shù)治療者術(shù)后CD3+、CD4+T細(xì)胞水平比采用開(kāi)腹手術(shù)治療者高，CD8+T細(xì)胞水平比采用開(kāi)腹手術(shù)治療者低。這一結(jié)果提示，腹腔鏡下肝細(xì)胞癌根治術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響更小。這是由于手術(shù)作為一種應(yīng)激源，對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生直接刺激，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的操作更精細(xì)、術(shù)野更清晰、手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血量更少，可大大減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)免疫功能。

隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后1年生存率、局部復(fù)發(fā)率比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療肝細(xì)胞癌的根治性效果相當(dāng)。今后可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討術(shù)后遠(yuǎn)期生存率和局部復(fù)發(fā)率是否存在差異。

綜上所述，腹腔鏡下肝細(xì)胞癌根治術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，組織中的惡性生物學(xué)指標(biāo)水平較低，對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小。