唐艷軍 尚 偉 劉 楓 張 穎 王 娟 遲宏璐

肝癌在臨床上分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌，臨床上多見于原發(fā)性肝癌，按組織學(xué)分類分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型，肝細(xì)胞型是臨床上最常見類型，高于80%，也是死亡率較高的惡性腫瘤類型[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肝細(xì)胞癌發(fā)病率居第4位，病死率為第3位[2]。肝細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)不明顯，最常見是肝區(qū)疼痛，少數(shù)為急腹癥或以轉(zhuǎn)移灶為早期表現(xiàn)。對該疾病診斷除依據(jù)臨床特征外，還需肝功能試驗、特殊的酶學(xué)檢測，如甲胎蛋白。目前對SHCC早期多采用根治性治療，如肝移植、肝部分切除術(shù)等，但對于較大腫瘤，因病變血管侵犯較多，術(shù)前對病情判斷至關(guān)重要，能減少手術(shù)風(fēng)險性。SHCC+肝區(qū)掃描具有回波時間短、圖像分辨率高、圖像采集快等優(yōu)勢，在短時間內(nèi)就能完成肝臟組織實質(zhì)和血管圖像，能減少體位、活動等造成的圖像偽影[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年1月35例乙肝肝硬化經(jīng)病理證實為SHCC患者的臨床資料，其中男性27例、女性8例；年齡35～65歲，平均年齡為(52.44±4.15)歲；病程1～21周，平均病程為(6.24±1.25)周；體重45～81 kg，平均為(62.55±3.67)kg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm，癌結(jié)節(jié)數(shù)量>2個，多個癌結(jié)節(jié)直徑之和<3 cm，且經(jīng)病理組織學(xué)確診為SHCC。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合MRI檢查指征；②認(rèn)知功能及四肢活動功能正常能理解醫(yī)護人員指令并遵醫(yī)執(zhí)行者；③了解參加此次研究，自愿參加者；④經(jīng)病理學(xué)證實為SHCC者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有MRI檢查禁忌證，如心臟起搏器等；②其他惡性腫瘤者；③臨床資料不完善，無病理結(jié)果參考者；④選擇其他影像學(xué)技術(shù)診斷者，如PECT。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或突發(fā)事件被迫停止檢查者；②患者及家屬要求不進行MRI檢查者。

1.6 方法

對所有受試者均進行MRI檢查，視野為40 cm×30 cm，矩陣為320×224，激勵次數(shù)為2，軸位呼吸觸發(fā)快速自旋回波為T2WI+FS，重復(fù)時間為2～3個呼吸周期，回波時間為80 ms，層厚為6 mm，層間距為1.5 mm，單次激發(fā)重復(fù)時間為5000 ms，回波時間為75 ms，層厚為6 mm，層間距為1.0 mm，視野均為40 cm，矩陣均為128，激勵次數(shù)為8，b值為500～600 s/mm2。

肝臟快速容積采集動態(tài)掃描參數(shù)中動脈期為18～22 s，門脈期為1 min，延遲期為3 min，視野為40 cm×36 cm，矩陣為288×192，重復(fù)時間為5 ms，回波時間為2.3 ms，層厚為5 mm，層間距為2.5 mm，結(jié)合肝臟大小情況進行肝臟全層掃描。

診斷以上影像學(xué)報告采用雙盲隨機閱片法，由2名副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生聯(lián)合簽名后發(fā)出報告。主要觀察動態(tài)增強SHCC強化特征和包膜顯示情況，分析T2WI、DWI、T1WI的SHCC信號特征。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

將本研究所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 23.0軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)，數(shù)據(jù)采用正態(tài)分布法進行，用t檢驗進行，方差齊則兩兩進行LSD檢驗，方差不齊，則采用DunnettT3檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分化程度SHCC的動態(tài)增強強化和包膜情況比較

35例SHCC中6例為高分化，中分化19例，中低分化8例，低分化2例。這其中高分化SHCC有4例T2WI為稍高信號，高信號和稍低信號分別為1例；中分化SHCC中17例T2WI為稍高信號或高信號，1例為混雜信號。中低分化中T2WI均表現(xiàn)為稍高/高信號。低分化中2例均表現(xiàn)為稍高/高信號。見表1。

表1 不同分化程度SHCC的動態(tài)增強強化特征和包膜比較/例

2.2 T2WI、DWI、T1WI的SHCC信號特征

在35例患者中T2WI檢測出SHCC有32例，檢測率為91.43%，有3例未檢出。DWI檢出35例，兩者之間在檢出率上比較差異不顯著(P>0.05)，見表2。

3 討論

我國是乙型肝炎高發(fā)國家，約占全部乙型肝炎發(fā)病率的50%，而臨床上多數(shù)肝癌是由乙肝肝硬化轉(zhuǎn)變而來。近些年丙肝發(fā)病率有所增高，和乙肝一樣是肝癌的主要危險因素[5]。故早期診斷SHCC至關(guān)重要，MRI是篩查早期SHCC重要影像學(xué)方式，對腫瘤組織分化程度、是否存在脂肪變性、細(xì)胞壞死和微量元素等均有較好影像學(xué)圖像，且信號強度穩(wěn)定[6]。報道稱[7-8]，T2WI病灶以高信號或稍高信號為主，T1WI則以低信號為主，部分出現(xiàn)或稍低信號，DWI表現(xiàn)為高信號，這與本次研究結(jié)果相近。而T1WI有稍高信號原因是脂肪沉積，結(jié)締組織下降，血管竇多等造成細(xì)胞密度大，脂肪沉積造成含水量增多，或者因結(jié)節(jié)出血所致；有些和腫瘤分化程度有關(guān)，程度高銅沉積造成細(xì)胞內(nèi)糖蛋白質(zhì)含量增高所致；T1WI低信號是因病灶液化或出現(xiàn)纖維化，這說明病變已經(jīng)明確。

表2 T2WI、DWI、T1WI的SHCC信號特征/例

DWI對軟組織圖像分辨率高，尤其是對肝硬化患者的結(jié)節(jié)、疤痕、纖維化等的分辨率非常高[9-10]。需要說明的是DWI是目前唯一能在活體上對水分子運動情況進行無創(chuàng)性評價的影像學(xué)檢查，且對回波圖像成像技術(shù)要求低，故DWI對SHCC應(yīng)用更加廣泛[11]。本次研究中重復(fù)時間和掃描時間較短，這樣做的目的是減少磁敏感、化學(xué)位移和成像偽影，對檢測圖像質(zhì)量有顯著提高作用[12]。同時DWI能有效減少線圈體積和敏感體積，且多個線圈疊加能有效減少噪聲幅度和程度，改善SNR[13]。

SHCC在病變發(fā)展過程中表現(xiàn)為門脈供血下降，對動脈供血影響性小，其滋養(yǎng)主要是腫瘤。在本次研究中中分化病灶為快出緩出，而病灶延遲期其包膜不完整[14]。腫瘤分化程度和惡性程度、浸潤性一般情況下是負(fù)相關(guān)的，病變程度高則包膜侵犯不完整。釓塞酸二鈉是肝膽期特異性對比劑，在肝硬化病變轉(zhuǎn)化過程中因有機陰離子表達(dá)少，對對比劑的敏感性下降，故其在肝細(xì)胞期病灶表現(xiàn)為低信號[15]。

MRI診斷SHCC除了在影像學(xué)上有不同信號特征外，鑒別診斷是關(guān)鍵所在。如膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)為掃描呈持續(xù)漸進性強化，且強化圖像多數(shù)為單相型，時間長，向心型趨勢越明顯。分析其形成原因主要是造影劑對纖維組織和血管間彌散，病灶內(nèi)正常肝細(xì)胞缺乏，邊緣不清楚，存在中心壞死和膽管擴張，肝包膜光滑度缺乏，無門靜脈癌栓[15]。而對肝血管瘤表現(xiàn)為“燈泡征”，增強后病灶邊緣強化，且其強化方式和動脈血管相近，有向中央擴展趨勢。而SHCC增強后病灶強化以邊緣性為主，強化曲線為流出型，肝膽期表現(xiàn)為不均勻高低混雜信號，邊緣清晰程度高[16]。

綜上，DWI對乙肝肝硬化背景的SHCC強化特征明確，優(yōu)于T2WI，采用MRI肝臟動態(tài)掃描結(jié)合DWI診斷病灶，可以提高病灶定性診斷。但由于本次收集樣本有限，同時受篇幅限制，難以對每個影像進行全面深入評價，同時本研究為回顧性分析，缺乏前瞻性、隨機對照研究資料，這些均有待日后進一步探討解決。