謝石穿 王 偉

小肝癌又稱亞臨床肝癌或早期肝癌，一般指肝細(xì)胞癌中2個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3 cm或單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑小于3 cm的肝癌[1]。小肝癌主要由黃曲霉素、水污染、乙型病毒性肝炎(viral hepatitis B，VHB)等所致，臨床上無(wú)明顯癥狀和體征[2]。腫瘤組織分化程度是影響患者預(yù)后的重要因素之一，分化程度越低提示預(yù)后越差[3]，因此準(zhǔn)確鑒別診斷小肝癌的分化程度對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。磁共振彌散加權(quán)成像(magnetic resonance imaging diffusion weighted imaging，MRI-DWI)是建立在水分子運(yùn)動(dòng)理論基礎(chǔ)之上的新興磁共振成像技術(shù)，可反映組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化情況[4]。甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein，AFP)是一種由胎兒肝細(xì)胞及卵黃囊合成的胚胎性蛋白，目前已成為原發(fā)性肝癌篩查的主要血清學(xué)指標(biāo)[5]。癌抗原125(cancer antigen 125，CA125)為上皮細(xì)胞分泌的一類糖蛋白，不僅是上皮性卵巢癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，也與胰腺癌、乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)[6]。已有研究報(bào)道[7-8]MRI-DWI、AFP、CA125對(duì)肝癌有一定應(yīng)用價(jià)值，但三者聯(lián)合應(yīng)用于不同分化程度小肝癌的判斷鮮有報(bào)道。因此本研究就MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值聯(lián)合血清AFP、CA125對(duì)判斷不同分化程度小肝癌的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了相關(guān)探討，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，前瞻性選擇2018年1月至2019年6月我院收治并確診的108例小肝癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)分化程度分為高分化組(n=47)、中分化組(n=35)、低分化組(n=26)。高分化組：男性37例，女性10例；年齡32～80歲，平均年齡(59.12±5.68)歲；腫瘤直徑0.5～2.5 cm，平均直徑(1.54±0.64)cm。中分化組：男性28例，女性7例；年齡34～79歲，平均年齡(60.23±5.02)歲；腫瘤直徑0.5～2.5 cm，平均直徑(1.61±0.53)cm。低分化組：男性21例，女性5例；年齡33～78歲，年齡(61.13±4.95)歲；腫瘤直徑0.5～2.5 cm，腫瘤直徑(1.58±0.59)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》中小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②入組前未行手術(shù)切除、放療、化療等治療；③依從性好，能夠配合檢查；④所有研究對(duì)象及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知情且了解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AHA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)等自身免疫性疾病；②入院資料不詳細(xì)；③合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值測(cè)定 采用1.5T磁共振掃描儀(德國(guó)SIEMENS公司，型號(hào)：avanto Iclass)，行MRI-DWI掃描，MRI-DWI掃描采用平面回波成像(Echo planar imaging，EPI)序列[設(shè)置擴(kuò)散敏感性b=0、600 s/mm2，矩陣128×256，回波時(shí)間81 ms，層厚4 mm，重復(fù)時(shí)間3 500 ms，層間距2 mm，視場(chǎng)為380 mm×400 mm]，共激發(fā)2次進(jìn)行采樣。所得影像傳入Siemens Syngo處理工作站后，獲取DWI圖，避開(kāi)大血管、膽管、偽影及壞死區(qū)，在DWI圖上選取顯示病灶最大體積的層面，人工勾勒出感興趣區(qū)，判讀感興趣區(qū)內(nèi)瘤灶邊緣規(guī)整度、有無(wú)包膜形成、血供多少、DWI信號(hào)強(qiáng)度等情況。

1.2.2 血清AFP、CA125水平檢測(cè) 采集患者晨起空腹靜脈血5 ml于EDTA抗凝管中，采用離心機(jī)以3000 r/min離心10 min，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清AFP、CA125水平。AFP檢測(cè)試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供，CA125檢測(cè)試劑盒由上海西門子科技有限公司提供。血清AFP正常參考值為：≤25 μg/l，血清CA125正常值為：≤35 U/ml。檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒及儀器使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究在SPSS 22.0軟件上對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多組比較采用單因素方差分析，2組比較采用snk-q檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)分析DWI信號(hào)強(qiáng)度值及血清AFP、CA125與小肝癌分化程度的相關(guān)性。其P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組MRI-DWI影像特點(diǎn)比較

中分化組MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值、邊緣模糊比例、包膜形成比例、少血供比例顯著高于高分化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低分化組MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值、邊緣模糊比例、包膜形成比例、少血供比例顯著高于中分化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 各組血清AFP、CA125水平比較

中分化組血清AFP、CA125水平顯著高于高分化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低分化組血清AFP、CA125水平顯著高于中分化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 各組MRI-DWI影像特點(diǎn)比較

表2 各組血清AFP、CA125水平比較

2.3 Spearman相關(guān)分析

DWI信號(hào)強(qiáng)度值及血清AFP、CA125與小肝癌的分化程度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 DWI信號(hào)強(qiáng)度值及血清AFP、CA125與小肝癌分化程度的相關(guān)性

3 討論

小肝癌及時(shí)治療具有較好的臨床預(yù)后，當(dāng)小肝癌未能及時(shí)治療，腫瘤逐漸增大至直徑大于2 cm時(shí)易導(dǎo)致微血管浸潤(rùn)[9]。但有研究發(fā)現(xiàn)[10]中分化及低分化程度小肝癌患者在腫瘤直徑小于2 cm時(shí)就已侵犯微小血管。另有研究發(fā)現(xiàn)[11]腫瘤組織分化程度是影響小肝癌患者預(yù)后的因素之一。因此在選擇小肝癌治療方案時(shí)需考慮到腫瘤組織分化程度。依據(jù)瘤灶位置、大小及侵犯、轉(zhuǎn)移情況往往無(wú)法準(zhǔn)確判斷腫瘤組織分化程度，因此尋找有效方法應(yīng)用于不同分化程度小肝癌的判斷對(duì)于確定治療策略及提升患者預(yù)后有重要意義。

MRI-DWI是能夠在活體組織中進(jìn)行水分子彌散測(cè)量的唯一方法，可反映水分子微觀運(yùn)動(dòng)狀況，將腫瘤組織與周圍正常組織進(jìn)行良好對(duì)比，還可通過(guò)圖像獲得表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)進(jìn)行定量評(píng)估，極大地提升了腫瘤影像學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)其在胰腺癌、乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤診斷中廣泛應(yīng)用[12]。有研究顯示[10]MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值隨著腫瘤分化程度的降低而增加。本研究結(jié)果顯示中分化組MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值、邊緣模糊比例、包膜形成比例、少血供比例顯著高于高分化組，低分化組MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值、邊緣模糊比例、包膜形成比例、少血供比例顯著高于中分化組，這同何家偉等[10]研究結(jié)果相符，提示當(dāng)小肝癌瘤灶邊緣模糊、伴有包膜形成、少血供、高DWI信號(hào)強(qiáng)度值時(shí)，要考慮發(fā)生小肝癌分化程度進(jìn)展的可能。DWI信號(hào)強(qiáng)度值隨著小肝癌分化程度降低而增加的原因可能是，低分化組織學(xué)特征主要表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞密度增加、細(xì)胞板增厚、細(xì)胞核與細(xì)胞漿比例增大、細(xì)胞器增多，而這些組織學(xué)變化會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)間隙變小，組織內(nèi)水分子彌散受限，延長(zhǎng)組織T2弛豫時(shí)間，從而使MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值升高。AFP是一種由肝臟幼稚細(xì)胞及卵黃囊產(chǎn)生的糖蛋白，當(dāng)機(jī)體肝臟細(xì)胞大量增殖或發(fā)生胚胎性腫瘤時(shí)，AFP會(huì)大量合成，因此在肝癌中多存在AFP水平升高的現(xiàn)象[13]。已有研究證實(shí)[14]AFP是原發(fā)性肝癌最具特征性的血清學(xué)指標(biāo)，能夠有效預(yù)測(cè)原發(fā)性肝癌發(fā)生。CA125是一種來(lái)源于胚胎發(fā)育期體腔上皮的糖蛋白，與子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、原發(fā)性肝癌等惡性腫瘤發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)，且已被證實(shí)是上皮性卵巢癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，同時(shí)也是上皮性卵巢癌化療后療效觀察的重要指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示血清AFP、CA125水平隨小肝癌患者腫瘤組織分化程度的降低而升高，提示血清AFP、CA125水平變化與小肝癌患者腫瘤組織分化程度相關(guān)，血清AFP、CA125水平在不同分化程度小肝癌中呈現(xiàn)敏感性變化。進(jìn)一步相關(guān)分析顯示DWI信號(hào)強(qiáng)度值及血清AFP、CA125與小肝癌分化程度均呈負(fù)相關(guān)，提示MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值及血清AFP、CA125具有聯(lián)合應(yīng)用于不同分化程度小肝癌判斷的可能。

綜上所述，MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值及血清AFP、CA125水平隨小肝癌患者腫瘤組織分化程度的降低而升高，MRI-DWI信號(hào)強(qiáng)度值聯(lián)合血清AFP、CA125對(duì)小肝癌分化程度的判斷有一定指導(dǎo)意義。但本研究病例數(shù)較少，有待大樣本及多中心的檢測(cè)數(shù)據(jù)做進(jìn)一步研究。