張紹宇 劉 錚 何 純 黃 東 譚小偉 馮 超

食管癌為發(fā)生于食管黏膜上的惡性腫瘤，是臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病部位主要以食道中下段居多，占食管癌40%以上[1]。食管癌公認(rèn)的治療方案為以手術(shù)為主的綜合治療，傳統(tǒng)胸腹開放三切口手術(shù)在食管癌的腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但其有較大手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)中出血量多，圍術(shù)期反應(yīng)較明顯，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。隨胸外科技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡食管癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后留置管道少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)而越來越被普遍應(yīng)用，目前已有大量研究[3]證實(shí)胸腔鏡食管癌手術(shù)可獲得與開放手術(shù)相同的療效。本文主要分析開放食管癌根治術(shù)、胸腔鏡輔助經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)治療T1b期食管癌的療效及對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

對(duì)2015年1月至2018年10月我院診治的165例T1b期食管癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡活檢或手術(shù)病理學(xué)檢查確診為食管癌，且病變長(zhǎng)度達(dá)7 cm以上，術(shù)前胸部增強(qiáng)CT或超聲內(nèi)鏡提示腫瘤無明顯外侵，腫瘤最長(zhǎng)橫徑≤3 cm；②行心電圖、X線胸片、肺功能、腹部B超及食管CT檢查；③手術(shù)資料完整，且術(shù)后完成3年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟、肺與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍器官侵犯、心肺等無法耐受手術(shù)者；②已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并心、肝、腎功能不全者；③術(shù)中因血管損傷出血、病變外侵明顯、胸腔粘連嚴(yán)重者。接受開放食管癌根治術(shù)的72例患者納入對(duì)照組，接受胸腔鏡輔助經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)的93例患者記為觀察組，2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，可比較，見表1。

表1 一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 由同一組配合默契的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，選擇開放食管癌根治術(shù)或胸腔鏡輔助經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)中常規(guī)檢查，采用復(fù)合全麻方式，參照馮杭威等[4]的方法經(jīng)單腔氣管插管進(jìn)行單肺通氣和手術(shù)治療。

對(duì)照組：常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)單腔氣管插管全麻，左側(cè)90°仰臥，自右第5肋間后外側(cè)開胸作切口(約30 cm)作為手術(shù)入路，行傳統(tǒng)經(jīng)左頸、右胸、上腹正中翻身三切口手術(shù)。觀察組：在胸腔鏡輔助下接受經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 麻醉清醒后轉(zhuǎn)入至普通病房，對(duì)無法脫機(jī)者轉(zhuǎn)入至ICU。術(shù)后指導(dǎo)患者深呼吸、輔助咳嗽、排痰，排氣后開始進(jìn)行鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸減壓后7～9 d予少量流質(zhì)飲食，緩慢過渡至半流食。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組圍術(shù)期指標(biāo)；(2)比較2組手術(shù)前、術(shù)后3 d C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、皮質(zhì)醇(Cor)水平；(3)采用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量，該表滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越好；(4)記錄2組3年內(nèi)生存情況；(5)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組的術(shù)中輸血量、輸血率、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、帶管時(shí)間、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后3 d 2組CRP、WBC、Cor水平均升高，但觀察組術(shù)后3 d CRP、WBC、Cor水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

表3 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 2組EORTC QLQ-C30評(píng)分比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月EORTC QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組EORTC QLQ-C30評(píng)分比較分)

2.4 2組生存情況比較

2組1年、2年、3年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組生存情況比較(例，%)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.83%(11/93)，低于對(duì)照組的25.00%(18/72)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.860，P=0.027)。見表6。

表6 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比/例

3 討論

食管癌有較高發(fā)病率和致死率，患者以進(jìn)行性吞下困難、食物反流、咽下疼痛為主要表現(xiàn)，手術(shù)是其主要的治療方法[5]。傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高，圍術(shù)期處理難度大[6]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腔鏡可放大局部視野而清晰暴露出食管及其周圍結(jié)構(gòu)，使術(shù)者能順利地完成精準(zhǔn)操作，減少術(shù)中出血量和創(chuàng)傷，避免損傷喉返神經(jīng)及胸導(dǎo)管等，因此在食管癌中有一定應(yīng)用價(jià)值[7]，但胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)對(duì)于T1b期食管癌的療效研究甚少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中輸血量、輸血率、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分低于對(duì)照組，而術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Hao等[8]的研究結(jié)論一致，表明胸腔鏡輔助下經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)治療T1b期食管癌可明顯減輕創(chuàng)傷，降低疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，這可能是因?yàn)樾厍晃?chuàng)手術(shù)中腔鏡視野有可調(diào)控性，可幫助術(shù)者獲得更佳手術(shù)視野，創(chuàng)傷小，同時(shí)胸腔鏡下食管癌根治術(shù)克服了傳統(tǒng)開放手術(shù)的大切口、肋骨損傷、胸壁組織完整性被破壞等缺點(diǎn)，保證術(shù)后恢復(fù)更平穩(wěn)[9]。當(dāng)然本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，可能與本次研究對(duì)象分期晚處理難度高、我科胸腔鏡輔助切口較傳統(tǒng)經(jīng)右胸翻身三切口手術(shù)起步晚等有關(guān)[10]。手術(shù)后復(fù)發(fā)的食管癌患者術(shù)后死亡主要與腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃不徹底有關(guān)，因而徹底消除病灶及周圍病變組織為臨床選擇術(shù)式的第一要素。本研究2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無顯著性，與蔡恒[11]的研究結(jié)果不一致，這可能與研究對(duì)象分期不同有關(guān)，本研究臨床分期均為T1b期，而上述研究對(duì)象涵蓋T1～T4期，且手術(shù)方法、醫(yī)師對(duì)胸腔鏡技術(shù)掌握的熟練程度也不盡相同，因此醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)胸腔鏡技術(shù)的掌握程度。

手術(shù)等任何損傷均會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其中CRP可與凋亡或壞死細(xì)胞、細(xì)菌、真菌等結(jié)合，而引起應(yīng)激反應(yīng)[12]。本研究顯示觀察組術(shù)后3 d CRP、WBC、Cor水平明顯低于對(duì)照組，與鄭勇等[13]的研究結(jié)果一致，表明胸腔鏡輔助下經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌患者應(yīng)激反應(yīng)影響小，胸腔鏡下食管癌根治術(shù)可保證胸腔內(nèi)食管及其周圍包括血管在內(nèi)的毗鄰組織解剖結(jié)構(gòu)暴露更清晰，使術(shù)者更精確地辨認(rèn)毗鄰血管，減少因血管損傷等所致的術(shù)中出血，繼而減少應(yīng)激[14]。這也是觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月EORTC QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后生活質(zhì)量較對(duì)照組高的原因。

2組1年、2年、3年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與江振強(qiáng)等[15]的報(bào)道結(jié)果一致，表明胸腔鏡下經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌患者遠(yuǎn)期生存無明顯影響。而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明腹腔鏡下經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌創(chuàng)傷小，這主要是因?yàn)樾厍荤R的放大作用可使術(shù)者清晰觀察到左右喉返神經(jīng)的走行及其在食管氣管溝中的變異，經(jīng)超聲刀鈍性分割法沿著神經(jīng)走行可充分清掃淋巴結(jié)，從而減少相應(yīng)并發(fā)癥[16]。奚小祥等[17]認(rèn)為，胸腔鏡下食管癌根治術(shù)中也有一定中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的最常見原因?yàn)樾啬で恢旅苷尺B、出血與心肺異常，術(shù)后常出現(xiàn)肺部感染、聲音嘶啞及頸部吻合口瘺，急性肺栓塞為胸外科術(shù)后死亡的重要原因，適當(dāng)預(yù)防措施可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，胸腔鏡下經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)治療可有效減輕創(chuàng)傷、疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，且對(duì)其3年生存率無明顯影響，值得在臨床推廣實(shí)踐。