張海軍 周云飛 鄭 君

肺癌已成為世界范圍內發(fā)病率和死亡率增長最快、最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌(NSCLC)占絕大多數(80%以上)，早期治療以外科手術切除為主[1-2]。隨著微創(chuàng)技術及高清晰度攝顯像系統(tǒng)的發(fā)展，電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(VATS)逐漸得到開展，與常規(guī)開胸手術(TOS)比較，VATS具有恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，更符合無創(chuàng)性、美容的要求[3-4]。但VATS治療NSCLC仍處于探索發(fā)展階段，其能否達到常規(guī)開胸手術相同的淋巴結清掃效果仍存在較大爭議[5]，目前尚缺乏有確定意義的大規(guī)模臨床研究報道或專家共識。故本研究回顧性收集資料分析電視胸腔鏡微創(chuàng)手術與常規(guī)手術淋巴結清掃治療NSCLC的療效及對術后復發(fā)和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年9月我院收治的82例NSCLC患者。納入標準：①經胸部CT、纖維支氣管鏡、細胞學檢查證實；②臨床分期Ⅰ～ⅢA期；③可耐受手術；④術前未行放化療；⑤患者自愿簽署同意書；⑥手術成功，生存資料完整。排除標準：①心腦血管疾病、肝腎功能障礙；②合并其他腫瘤；③發(fā)現遠處轉移；④患者全身情況或心肺功能無法耐受手術；⑤既往胸腔手術史；⑥患者自愿中止治療。按手術方法分為觀察組(VATS，40例)與對照組(TOS，42例)，2組一般資料對比無顯著差異(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

2組均采用經靜脈吸入復合全麻，術中單肺通氣，采用側臥位行肺葉切除加系統(tǒng)性肺門、縱膈淋巴結清掃術。觀察組采用VATS肺葉切除：于肋前線第4或5肋間進胸，取肋中線第6或第7肋間置入胸腔鏡探查，并在第3或第4肋間作長4～5 cm的操作切口以便去除切除的肺葉；術中根據情況選擇乳突牽開器牽開皮膚肌層，在腔鏡探查下根據腫瘤部位選擇單向式或解剖式肺葉切除。用4-0 prolone連續(xù)縫合殘肺實質防止漏氣，也可使用一次性切割縫合器切割縫合，肺葉取出后，注蒸餾水入胸腔進行殘肺試漏，確定無漏氣后，于切口處放置胸管引流，常規(guī)縫合切口。對照組采用TOS肺葉切除：于肋前線第4、5或第6肋間后外側切口進胸，作長約15 cm的操作切口，切斷胸壁肌肉，選擇肋骨牽開器牽開肋骨，在直視下進行肺葉切除，采用切割縫合器或絲線縫合。所有患者均行系統(tǒng)性淋巴結清掃，包括肺門淋巴結在內的肺門、肺葉淋巴結至少1站，包括隆突下淋巴結在內的縱膈淋巴結至少3站，每個區(qū)域淋巴結切除完成后標記，術后分離肉眼可見的淋巴結和切除患側肺內淋巴結，記錄清掃淋巴結數量，并送病理檢查。

1.3 觀察指標

比較2組手術療效指標，包括手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后拔胸引管時間及住院時間；記錄2組患者清掃淋巴結站數、數目，并計算淋巴結總數及經病理檢查為陽性的淋巴結數目。統(tǒng)計2組術后并發(fā)癥發(fā)生率；術后隨訪3年，統(tǒng)計2組術后復發(fā)和預后生存率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術療效指標比較

2組手術時間比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術中出血量及術后胸腔引流量顯著少于對照組，術后拔胸引管時間及住院時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 淋巴結清掃情況比較

2組淋巴結清掃情況對比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

2.3 并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(5/40)，顯著低于對照組的30.95%(13/42)(χ2=4.072，P=0.044)。見表4。

表2 手術療效指標比較

表3 2組淋巴結清掃情況比較

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

2.4 術后復發(fā)和預后生存率比較

2組隨訪1年生存率對比無顯著差異(P>0.05)；觀察組術后復發(fā)率低于對照組、3年生存率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后復發(fā)和預后生存率比較(例，%)

3 討論

空氣污染的加重及吸煙人群的增多使得肺癌發(fā)病率在全球居高不下，且年增長可達26.9%，是臨床亟待解決的社會公共健康問題[6]。早期確診并及時給予行患側肺葉切除加淋巴結清掃，對延長患者術后生存期、改善患者生活質量具重要意義。但TOS手術切口較大，術中需切斷胸壁肌肉和肋骨，撐開器過度牽拉可導致胸壁損傷，創(chuàng)傷較大，且術后會遺留疤痕影響美觀，并發(fā)癥發(fā)生率高[7-8]。20世紀80年代微創(chuàng)技術開始進入外科領域，微創(chuàng)手術治療胸部外科疾病可起到安全、準確、迅速、美觀的效果。20世紀90年代VATS技術誕生，被應用于肺葉切除術，可通過微小切口完成肺葉切除，手術視野好，操作精細[9-10]。

經過十多年的發(fā)展與探索，VATS技術已較為成熟，但對于VATS手術能否達到TOS手術相同的淋巴結清掃效果仍存在爭議。Fan等[11]學者認為VATS手術淋巴結清掃程度沒有直視下清掃的高，不能保證外科手術根治，可能增加患者局部復發(fā)風險。而Jeon等[12]學者則認為VATS可提供更好的手術視野，充分暴露從胸膜頂到膈肌的整個胸腔，且胸腔鏡的傾斜視角、高倍放大及深部照明效果可使手術操作不受主動脈弓和主支氣管影響，利于分離與血管、氣管毗鄰的淋巴結，此外還可發(fā)現體積較小的淋巴結，起到徹底清掃淋巴結的作用。Zhang等[13]研究報道VATS手術淋巴結清掃數目和淋巴結陽性率明顯低于TOS手術。另外張寅等[14]一些報道發(fā)現VATS和TOS在淋巴結清掃數目和清掃站數上比較并無明顯差異，二者淋巴結清掃效果相似。本研究分析兩種手術的療效及淋巴結清掃情況發(fā)現，觀察組術中出血量及術后胸腔引流量顯著少于對照組，術后拔胸引管時間及住院時間顯著短于對照組，且淋巴結清掃情況對比無顯著差異，結果表明VATS手術不僅可有效減少術中出血量及術后胸腔引流量，縮短術后拔胸引管時間及住院時間，還可達到與常規(guī)TOS手術相似的淋巴結清掃效果。此外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、術后復發(fā)率及3年生存率均顯著低于對照組，表明VATS手術可明顯降低患者術后復發(fā)率，延長患者術后生存期，這一結果與徐向南等[15-16]相關研究類似。但本研究也存在一定局限，如研究為回顧性分析，收集病例數較少，淋巴結清掃過程中可能會出現淋巴結破裂，不同病理醫(yī)生、計數方式可能對淋巴結清掃統(tǒng)計結果造成影響，仍需后續(xù)開展多中心、前瞻性、大樣本的研究進行驗證。

綜上所述，VATS手術治療NSCLC療效明顯，手術創(chuàng)傷小，術中出血量及術后胸腔引流量少，患者術后恢復更快，可完成腫瘤的徹底切除和系統(tǒng)淋巴結清掃，達到與常規(guī)TOS淋巴結清掃相似的效果，并降低患者術后復發(fā)率，明顯延長患者術后生存期。