楊 衛(wèi) 劉 釗 劉有才

肺癌是我國(guó)發(fā)病率、病死率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病原因尚未完全明確，已知的是與長(zhǎng)期大量吸煙有關(guān)[1]。手術(shù)是目前臨床治療肺癌首選的治療手段，但手術(shù)本身對(duì)患者而言屬于有創(chuàng)操作，加上麻醉藥物的使用、自身狀況、機(jī)械通氣、慢性病等因素的影響，術(shù)后感染的發(fā)生率較高，也容易出現(xiàn)不同程度的疼痛[2-3]。全身麻醉、全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉是胸部手術(shù)常用的麻醉方法，麻醉方法對(duì)術(shù)后感染、疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能的影響也逐漸受到人們的關(guān)注[4]。本研究旨在探討全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)患者術(shù)后感染及疼痛評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2019年3月我院收治的112例肺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡45～65歲；③術(shù)前經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)為肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)；④術(shù)前CT或MRI顯示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤腫瘤直徑小于5 cm；⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；⑦術(shù)前未接受過(guò)放化療；⑧均行肺癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷或心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾?。虎诤喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾?。虎劢诜眠^(guò)免疫抑制劑；④有硬膜外阻滯麻醉禁忌或手術(shù)禁忌；⑤理解能力低下；⑥合并嚴(yán)重肝腎、血液系統(tǒng)等疾病；⑦存在運(yùn)動(dòng)功能、視力、聽力障礙。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署麻醉和手術(shù)知情同意書。采用密封信封法，將112例肺癌根治術(shù)患者分為復(fù)合組(全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，56例)和對(duì)照組(全身麻醉，56例)。兩組年齡、性別、病理分期、病理類型、ASA分級(jí)、切除部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查，術(shù)前禁食、禁水8 h，術(shù)前不得使用各類鎮(zhèn)痛藥物，入手術(shù)室后給予血壓、脈搏、心電監(jiān)護(hù)，并建立靜脈通道，靜脈滴注乳酸林格氏液(10 ml·kg-1·h-1)擴(kuò)容。

1.2.2 麻醉方法 對(duì)照組：靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，2 ml∶10 mg)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，5 ml∶250 μg)0.3～0.4 mg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，20 ml∶200 mg)1～1.5 mg/kg，順苯磺阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，5 mg)0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后行氣管插管，連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣以控制呼吸，術(shù)中給予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，5 mg)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。復(fù)合組：給予全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，患者取左側(cè)臥位，在T7～T8椎間隙行硬膜外穿刺，置管3 cm并固定，而后協(xié)助患者取仰臥位，經(jīng)導(dǎo)管注入1%利多卡因(江蘇安格藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023812，5 ml∶50 mg)3 ml，待麻醉平面達(dá)T4～T8后，給予面罩吸氧，并行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方法同對(duì)照組，但術(shù)中間隔30 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.5%利多卡因1～2次以維持麻醉。兩組患者手術(shù)結(jié)束后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛15 min，然后常規(guī)給予抗生素治療。

表1 兩組基線資料比較/例

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉后蘇醒及術(shù)后感染情況：記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后感染發(fā)生情況；②術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后2、6、12、24 h的疼痛程度，使用長(zhǎng)度10 cm的標(biāo)尺，標(biāo)尺兩端0、100 mm分別表示無(wú)痛和劇烈疼痛，根據(jù)患者親身感受的疼痛程度來(lái)標(biāo)記標(biāo)尺的刻度，其數(shù)值即為疼痛評(píng)分；③免疫功能：采集所有患者麻醉前和麻醉24 h后外周靜脈血4 ml，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群比例，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平；④術(shù)后認(rèn)知功能障礙(COPD)：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后6、12、24、48、72 h的認(rèn)知功能，該量表包含計(jì)算、空間結(jié)構(gòu)、定向、語(yǔ)言復(fù)述、即刻和短時(shí)記憶等，總分30分，術(shù)前與術(shù)后評(píng)分差值>2分即認(rèn)為存在COPD[6]；⑤血清指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定麻醉前和麻醉24h后血清白介素-2(IL-2)、S100β、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉后蘇醒情況及術(shù)后感染發(fā)生率比較

復(fù)合組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后感染發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉后蘇醒情況及術(shù)后感染發(fā)生率比較

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后2 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)合組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組麻醉前后免疫功能比較

兩組麻醉前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后24 h，復(fù)合組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組麻醉前后免疫功能比較

2.4 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率比較

復(fù)合組術(shù)后6、12、24 h POCD發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后48、72 h POCD發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率比較(例，%)

2.5 兩組麻醉前后血清IL-2、S100β、GFAP水平比較

兩組麻醉前血清IL-2、S100β、GFAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后24 h，復(fù)合組血清IL-2、S100β、GFAP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

3 討論

近年來(lái)，肺癌根治術(shù)已成為世界公認(rèn)的早期肺癌首選的治療手段，其治療目標(biāo)是徹底切除肺部的原發(fā)癌灶，并清除肺門和縱膈淋巴結(jié)，但麻醉方式對(duì)患者術(shù)后感染、疼痛、認(rèn)知功能、免疫功能都會(huì)造成一定影響，因此，選擇合理的麻醉方式對(duì)肺癌根治術(shù)的療效具有重要的臨床意義[7]。全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉是當(dāng)下肺癌根治術(shù)較常用的兩種麻醉方法，諸多研究指出，單純?nèi)砺樽碇写罅柯樽硭幬锏氖褂脮?huì)影響患者的心肺功能，且術(shù)中麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，使呼吸道與外界相通，增加病原菌入侵的風(fēng)險(xiǎn)，若患者肺功能不佳，易增加肺部感染的機(jī)率[8]。本研究中，復(fù)合組術(shù)后感染發(fā)生率為11.54%，明顯低于對(duì)照組的31.94%，究其原因?yàn)椋喝砺樽韽?fù)合硬膜外阻滯麻醉減少了丙泊酚、芬太尼等麻醉藥物的劑量，藥物代謝更快，縮短術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間，減少對(duì)呼吸道的壓迫；同時(shí)復(fù)合硬膜外阻滯麻醉具有擴(kuò)血管作用，將血液滯留在阻滯部位以下，降低中心靜脈壓、左心室舒張末期壓，更有助于保持患者麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9-10]。

表6 兩組麻醉前后血清IL-2、S100β、GFAP水平比較

疼痛是術(shù)后正常的生理反應(yīng)，會(huì)對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)造成影響，可引起患者術(shù)后通氣量減少、呼吸淺快、咳嗽無(wú)力，導(dǎo)致呼吸道分泌物聚集，增加肺部感染的發(fā)生率，因此，術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時(shí)間與術(shù)后感染密切相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組術(shù)后6、12、24h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純?nèi)砺樽?。硬膜外阻滯麻醉主要作用于脊神?jīng)根，能從脊髓水平阻斷脊神經(jīng)后根的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而阻斷軀體與內(nèi)臟的痛覺傳導(dǎo)，而脊神經(jīng)前根神經(jīng)傳導(dǎo)的阻斷可阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳出，從而實(shí)現(xiàn)良好的肌松作用[12]。余育斌等[13]研究表明，硬膜外阻滯麻醉具有彌散性高、穿透性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，麻醉起效時(shí)間較短、麻醉維持時(shí)間較長(zhǎng)，有利于減少麻醉藥物的使用，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

目前認(rèn)為，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)在共同維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定重發(fā)揮重要作用，麻醉藥物可直接作用于免疫活性細(xì)胞，也可通過(guò)作用于神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)而間接對(duì)免疫系統(tǒng)起調(diào)節(jié)作用[14]。手術(shù)的組織損傷及術(shù)后疼痛等傷害性刺激會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，適度的應(yīng)激反應(yīng)有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和免疫功能的提高，但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)則可引起血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、凝血血小板激活、血管收縮、免疫抑制等一系列問(wèn)題，導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)失調(diào)，進(jìn)一步加重患者的免疫功能抑制，從而增加術(shù)后感染的發(fā)生率，影響患者術(shù)后康復(fù)[15]。許多報(bào)道認(rèn)為，不同的麻醉方法會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能造成一定影響，硬膜外阻滯麻醉對(duì)病人免疫功能的負(fù)面影響較小[16]。本研究中，復(fù)合組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉對(duì)病人免疫功能的影響較小。相關(guān)研究表明，手術(shù)麻醉會(huì)影響患者的腦血流供應(yīng)引發(fā)POCD，表現(xiàn)為蘇醒期躁動(dòng)，主要見于全身麻醉患者，也可見于部分硬膜外阻滯麻醉患者，全身麻醉極其容易引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，致使交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而引起血流動(dòng)力學(xué)變化，因此，POCD的發(fā)生與麻醉方式有關(guān)[17]。GFAP、S100β蛋白是與腦組織損傷有關(guān)的血清指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組術(shù)后6、12、24 h POCD發(fā)生率均低于對(duì)照組，復(fù)合組麻醉后24h血清S100β、GFAP水平均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉有助于認(rèn)知功能損傷。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉有助于縮短肺癌根治術(shù)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低術(shù)后感染、POCD發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛和免疫功能抑制，值得臨床推廣。