王征

（山東省菏澤市巨野縣婦幼保健計劃生育服務中心 巨野274900）

黃疸是一種新生兒常見病，當膽紅素水平超過95百分位時，為高膽紅素血癥，應予以干預[1]。超過2/3的足月兒或晚期早產(chǎn)兒會出現(xiàn)高膽紅素血癥[2]，高膽紅素血癥尤其重癥易損傷患兒的心、腦、肝、腎等重要器官，可影響聽力，遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，應重視重癥黃疸的早期干預和治療。筆者應用藍光照射聯(lián)合茵陳蒿湯加減治療重癥黃疸患兒45例，療效顯著?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年7月以重癥黃疸入院患兒90例為研究對象?；純壕现匕Y黃疸診斷標準，未結(jié)合膽紅素增高，直接膽紅素值在正常范圍。部分患兒總膽紅素值達到了換血療法標準，其父母拒絕換血療法治療。將90例患兒隨機分為對照組和治療組，每組45例。治療組男23例，女22例；年齡1～28 d，平均（16.5±4.6）d；血清總膽紅素（TSB）342～426μmol/L 27例，427～510 μmol/L 15例，510μmol/L以上3例。對照組男24例，女21例；年齡1～28 d，平均（17.2±4.5）d；TSB 342～426μmol/L 26例，427～510μmol/L 16例，510 μmol/L以上3例。兩組性別、年齡、病情程度、TSB水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷標準依據(jù)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[1]：重度高膽紅素血癥，TSB峰值超過342μmol/L（20 mg/dl）；極重度高膽紅素血癥，TSB峰值超過427μmol/L（25 mg/dl）；危險性高 膽 紅 素 血 癥，TSB峰 值 超 過510μmol/L（30 mg/dl）。

1.3 治療方法 對照組給予維持水、電解質(zhì)平衡，抗感染、肝酶誘導劑等常規(guī)治療，低蛋白血癥者給予白蛋白輸注等支持療法。應用雙面藍光照射，入院后首次給予持續(xù)性藍光照射治療16～18 h，12 h后應用間隙藍光照射，每天照射8～10 h，隔日1次，7 d為一個療程。4～6 h監(jiān)測1次膽紅素，光療結(jié)束12～18 h檢查TSB水平。密切觀察患兒面色、體溫、皮疹等情況，治療期間注意觀察生命體征及血氧飽和度。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上應用茵陳蒿湯加減口服。均用廣州一方中藥顆粒，茵陳7.5 g，梔子5.0 g，大黃2.0 g，郁金5.0 g，金錢草7.5 g，黃芩5.0 g，澤瀉5.0 g。濕多浮腫加豬苓5 g，茯苓5 g；腹脹加枳實6 g，厚樸6 g；食積不化加神曲5 g，麥芽5 g；嘔吐加半夏4.5 g，竹茹5.0 g。每日1劑，分2次服用，不能口服者鼻飼或灌腸。治療一個療程后TSB≥205μmol/L的患兒，繼續(xù)給予第二療程治療，直至TSB降至正?；虬踩秶?/p>

1.4 觀察指標 比較兩組治療前、治療1周后TSB水平，α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）、肌酸肌酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等心肌酶水平，治療后不良反應（如皮疹、發(fā)熱、腹瀉等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后TSB水平比較 治療前，兩組TSB水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1周后，治療組TSB水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后TSB水平比較（μmol/L，±s）

表1 兩組治療前后TSB水平比較（μmol/L，±s）

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2.2 兩組治療前后心肌酶水平比較 治療前，兩組心肌酶水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組心肌酶水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心肌酶水平比較（U/L，±s）

表2 兩組治療前后心肌酶水平比較（U/L，±s）

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2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均無膽紅素腦病發(fā)生。見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

黃疸可以是新生兒正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的癥狀，也可以是某些疾病的表現(xiàn)，既有生理性黃疸，又有病理性黃疸，還有母乳性黃疸。新生兒溶血癥、新生兒感染、膽道畸形、新生兒肝炎等疾病是病理性黃疸最常見的原因。不管是哪種疾病引起的高膽紅素血癥，膽紅素水平上升至205μmol/L后，將引發(fā)明顯的神經(jīng)性毒性，血中總膽紅素水平越高，引發(fā)的毒性越大[3]。新生兒膽紅素水平過高是引起膽紅素腦病的高危因素[4]，重癥黃疸時過量的未結(jié)合膽紅素可透過血腦屏障，侵犯基底神經(jīng)核，導致永久性的中樞神經(jīng)損害。膽紅素腦病的發(fā)生與血中游離膽紅素水平相關(guān)，一旦發(fā)生膽紅素腦病和核黃疸，會遺留不同程度聽力、智力及運動發(fā)育障礙等。重癥黃疸不僅對中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起損傷，而且過高的膽紅素可引起心肌細胞結(jié)構(gòu)改變，干擾細胞的正常代謝及功能。另外，過高的膽紅素超過肝臟代謝能力，作為氧自由基堆積體內(nèi)，引起心臟損傷，致血清心肌酶含量增高。對患者心肌損傷程度通常以AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH等檢驗結(jié)果加以判斷，尤其CK-MB是心肌細胞的一種酶，多數(shù)在心肌細胞線粒體或胞質(zhì)內(nèi)，而心肌外組織含量相對較低。一旦發(fā)生心肌損傷，CK-MB釋放入血，導致血中CK-MB活性增高，其活性增高水平與心肌受損嚴重程度成正比[5～6]。黃疸程度越重，心肌酶譜升高越明顯。因此應及早治療重癥黃疸，防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟損傷，這有助于改善患兒預后。

綜合臨床報道[7～9]：藍光照射治療（光療）是一種安全、有效、無創(chuàng)的治療手段，已成為治療新生兒黃疸的首選措施。膽紅素對藍光有吸收作用，進而出現(xiàn)異構(gòu)反應，代謝為不經(jīng)肝臟代謝的光紅素，由膽汁以及尿液排出體外[10]，從而降低血清膽紅素水平，消退黃疸，有效地預防膽紅素腦病發(fā)生，可降低腦癱發(fā)生率，減少換血機會，改善神經(jīng)發(fā)育預后等[2]。藍光照射治療首次給予連續(xù)光療有助于迅速降低膽紅素，以免過量的未結(jié)合膽紅素損傷患兒的心腦等重要器官，以后給予間斷光療，有利于母乳喂養(yǎng)，避免長時間連續(xù)光照引起的副作用，如發(fā)熱、皮疹、青銅癥等。

高膽紅素血癥屬中醫(yī)學“胎黃”范疇，濕熱、寒濕、瘀積為主要致病因素，以濕熱最為常見?！蹲C治準繩·幼科》認為“胎黃之候，皆因乳母受濕熱而傳于胎也。”《諸病源候論·小兒雜病諸候·黃疸候》云：“黃疸之病，由脾胃氣實，而外有溫氣乘之變生熱?！睗駸嶂疤N于脾胃，熏蒸于膽，肝膽氣機受阻，疏泄失常，膽汁外溢肌膚，使肌膚面目皆黃，鮮明如橘，謂之陽黃，濕熱內(nèi)阻，脾失健運，胃失納降，致食少腹?jié)M。新生兒高膽紅素血癥多屬濕熱熏蒸之陽黃，治以清熱利濕退黃。茵陳能清泄肝膽郁熱，且能利濕，梔子清利三焦，大黃瀉熱通便，金錢草增強清熱利尿功效，澤瀉利水滲濕，郁金行氣活血，引諸藥直達病所，使?jié)駸釓男”愣觯纱蟊愣?。諸藥合用，共奏泄肝利膽、清熱利濕之功，促進黃疸消退。

本研究中，將90例患兒分為對照組和治療組，兩組患兒在常規(guī)檢查后均給予藍光照射治療，結(jié)果對照組患兒的TSB、心肌酶有所改善，而治療組在藍光照射基礎(chǔ)上應用茵陳蒿湯加減治療，患兒的TSB、心肌酶下降更明顯。藍光照射聯(lián)合茵陳蒿湯加減治療，標本兼治，既減少了膽紅素產(chǎn)生，又促使膽紅素通過二便排出，迅速降低了膽紅素水平，減輕膽紅素對心腦等器官的損傷。隨著黃疸的消退，心肌酶也隨之降低，保護了神經(jīng)功能及心肌細胞，與楊維秀等[11]報道的基本一致。治療一個療程后TSB≥205μmol/L的患兒，繼續(xù)給予第二療程治療，直至TSB水平降至正常或安全范圍，經(jīng)臨床隨訪，無一例神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生。綜上所述，采用藍光照射聯(lián)合茵陳蒿湯加減治療重癥黃疸效果優(yōu)于單一藍光照射治療，且安全性較好，部分患兒避免了換血治療。