王利勤 萬(wàn)海同 周惠芬 劉夢(mèng)娟 熊墨年 郭健

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌330006；2浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053；3宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院 江西宜春336000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）簡(jiǎn)稱慢性心衰，是一種多發(fā)于老年患者的疾病，常見(jiàn)于急性心肌梗死、高血壓、心肌缺血等多種心血管疾病的終末階段，表現(xiàn)為心功能和心肌結(jié)構(gòu)的改變，臨床可見(jiàn)心臟擴(kuò)大、胸悶、心悸、下肢水腫等癥狀[1]。該病目前西醫(yī)主要采取強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，而CHF患者的康復(fù)階段，則中醫(yī)藥的內(nèi)外同治法參與較多[2]。本研究采用益氣溫陽(yáng)方聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療心腎陽(yáng)虛證康復(fù)階段CHF患者，明確該內(nèi)外同治法應(yīng)用于心臟康復(fù)治療的療效和安全性，以期為CHF患者的中醫(yī)藥治療方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2018年12月～2019年12月收治的心腎陽(yáng)虛證CHF患者40例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照法分為對(duì)照組和觀察組，各20例。其中對(duì)照組男11例，女9例；年齡52～80歲，平均（66.7±6.65）歲；病程1～15年，平均（6.45±3.86）年。觀察組男9例，女11例；年齡60～78歲，平均（67.6±6.16）歲；病程1～17年，平均（6.55±4.84）年。兩組一般資料對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲，無(wú)智力障礙，無(wú)精神疾?。环螩HF診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照修改的Framinghan心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)），符合心功能NYHA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)；中醫(yī)證候診斷符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]；本人及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：新近（3個(gè)月以內(nèi)）發(fā)生過(guò)心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛，行冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)或行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)者；合并有腫瘤或其他可能影響研究方案進(jìn)行的嚴(yán)重疾病者，如難以控制或嚴(yán)重的心律失常，嚴(yán)重感染或有肝、腎疾病，造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有不穩(wěn)定的失代償性心力衰竭（肺水腫、低灌注）者；依從性差，未能按規(guī)定用藥者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)化抗心衰治療，馬來(lái)酸依那普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567）從5 mg/d開(kāi)始，可加量至10 mg/d，直至血壓控制；有水腫者加速尿（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020163）20 mg口服，1次/d，以及螺內(nèi)酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20034097）20 mg口服，1次/d控制水腫；口服倍他樂(lè)克（國(guó)藥準(zhǔn)字32025391）控制心室率，12.5 mg起始，1次/d，必要時(shí)應(yīng)用地高辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678）6.125 mg口服，1次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加益氣溫陽(yáng)方聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療。益氣溫陽(yáng)方組成：制附子10 g，黃芪15 g，桂枝10 g，丹參20 g，白芍10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1劑，分兩次服。中醫(yī)定向透藥治療儀采購(gòu)于南京鼎世醫(yī)療器械有限公司（注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20172261436），組方：雞血藤4 g，乳香2 g，沒(méi)藥2 g，紅花2 g，絡(luò)石藤6 g，桂枝2 g，白芍2 g，甘草2 g。選穴：心俞、內(nèi)關(guān)、命門、腎俞。藥物打碎研磨后調(diào)敷于透藥貼上，將藥貼置于上述穴位上，取舒適體位，接通電源，選擇處方模式中改善血液循環(huán)處方，根據(jù)患者耐受程度，強(qiáng)度選擇15～25，透熱20°～30°，時(shí)間設(shè)定每次20 min，每周3次。兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組治療前后臨床癥狀改善情況：參照《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定癥狀積分量化表（見(jiàn)表1），對(duì)臨床主要癥狀心悸、疲乏無(wú)力、面肢浮腫、氣短而喘、畏寒肢冷等評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。記錄兩組治療前及治療后1個(gè)月后血漿B型利鈉肽（BNP）水平，進(jìn)行心功能NYHA分級(jí)，對(duì)比兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用Pylon免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)兩組治療前后血漿BNP含量。觀察心功能的NYHA分級(jí)改變，并以此作為判定心功能療效的標(biāo)準(zhǔn)。顯效，心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上；有效，心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)；無(wú)效，心功能提高不及1級(jí)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

表1 主要癥狀積分量化表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀積分比較 治療前，兩組臨床癥狀積分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療1個(gè)月后，觀察組臨床癥狀積分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組臨床癥狀積分比較（分，±s）

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2.2 兩組血漿BNP水平比較 治療前，兩組血漿BNP水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療1個(gè)月后，觀察組血漿BNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血漿BNP水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組血漿BNP水平比較（ng/L，±s）

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2.3 兩組心功能療效比較 觀察組心功能改善總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組心功能療效比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

康復(fù)醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)在全世界范圍內(nèi)新興的一門學(xué)科，可改善患者的相關(guān)功能障礙情況。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)曾提出，心臟康復(fù)在心臟病患者治療中的作用等同于甚至大于藥物等治療。我國(guó)CHF的康復(fù)治療水平仍亟待提高[5]。有部分研究顯示，CHF患者的心功能NYHA分級(jí)可作為心衰康復(fù)階段的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但是在不同年齡段、不同種族人群中應(yīng)用還須完善[6]。西醫(yī)治療慢性心力衰竭康復(fù)期患者主要應(yīng)用藥物及運(yùn)動(dòng)輔助訓(xùn)練，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)，是CHF患者康復(fù)治療主要手段之一[7]。結(jié)合該專家共識(shí)，本研究提出將益氣溫陽(yáng)方聯(lián)合中醫(yī)定向透藥內(nèi)外同治之法應(yīng)用于CHF患者的康復(fù)治療。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后臨床癥狀積分、BNP水平均較治療前下降，心功能NHYA分級(jí)則較治療前升高。觀察組治療后臨床癥狀積分低于對(duì)照組，心功能改善總有效率高于對(duì)照組，且兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。表明益氣溫陽(yáng)方聯(lián)合中醫(yī)定向透藥用于CHF患者的心臟康復(fù)治療，療效明顯，可有效降低患者血漿BNP水平，改善心功能及臨床癥狀。

CHF歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”等證范疇，《傷寒論》指出“真武湯”可用于治療脾腎陽(yáng)虛證[8]。本研究所用益氣溫陽(yáng)方來(lái)源于“真武湯”，其中制附子、黃芪、桂枝、丹參溫陽(yáng)益氣通脈，白芍養(yǎng)血固本，茯苓健脾利水，炙甘草健脾益氣并調(diào)和諸藥。方中制附子與白芍配伍，一熱一涼，剛?cè)嵯酀?jì)，亦可滋陰溫陽(yáng)，以防制附子熱性劫奪營(yíng)陰之弊，又可增白芍通行營(yíng)血之力，共奏溫陽(yáng)斂陰、養(yǎng)血緩急之功[9]；制附子與甘草配伍，亦具有增效減毒之效[10～12]。中醫(yī)定向透藥法中用雞血藤、乳香、沒(méi)藥、紅花、絡(luò)石藤、桂枝、白芍、甘草，共同發(fā)揮溫通血絡(luò)之效，利用中藥作用在特定穴位上，通過(guò)疏通局部循環(huán)來(lái)達(dá)到打通與CHF相關(guān)的經(jīng)絡(luò)，這與西醫(yī)的有氧運(yùn)動(dòng)有異曲同工之妙。內(nèi)服與外治共同發(fā)揮作用，可增強(qiáng)療效，并減輕毒副作用和不良反應(yīng)。綜上所述，采用益氣溫陽(yáng)方聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療慢性心力衰竭患者療效顯著，能夠改善患者臨床癥狀，提高患者心功能，安全性較高。