楊眉 楊智 胡章學

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院病理科(楊眉),腎臟內科(楊智，胡章學)

感染后腎小球腎炎(postinfectious glomerulonephritis，PIGN)是腎外感染后出現(xiàn)的與感染相關的免疫介導的腎小球腎炎。鏈球菌相關的PIGN全球發(fā)病率約每年47.2萬人，其中86%為兒童，超過96%發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。隨著生活條件和營養(yǎng)狀況的改善，以及感染的早期診治，PIGN在全球呈下降的趨勢,患病人群也發(fā)生了變化，成人和老年人更容易出現(xiàn)，常伴共病因素，如糖尿病等[2]。IgA型感染后腎小球腎炎(IgA-dominant acute postinfectious glomerulonephritis，IgA-PIGN)是PIGN的一種特殊類型，日漸受到重視。國內甚少報道。我院診斷1例，現(xiàn)報告如下。

病 例 資 料

患者,男性，15歲，因“咽痛7 d，解茶色尿4 d，面部水腫1 d”于2018年12月入院。

患者于7 d前受涼后出現(xiàn)咽部疼痛，伴咳嗽咳痰，痰中帶血絲，無發(fā)熱?；颊呶粗匾暋? d前患者開始解茶色尿，為全程茶色尿，不伴血塊，無尿急、尿痛、尿頻和腹痛等。1 d前患者出現(xiàn)顏面部和雙下肢水腫。當?shù)蒯t(yī)院門診查“尿蛋白++”入院。病程中無關節(jié)痛，脫發(fā)，心悸，胸悶，呼吸困難、惡心、嘔吐等。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓120/80 mmHg(1 mnHg=0.133 kPa)，急性面容，神志清楚，全身皮膚黏膜無出血和黃染，未見皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，頭面部無畸形，咽部充血，扁桃體充血水腫，散在膿點，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心界不大，心率76次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院輔助檢查：血常規(guī)：血白細胞9.61×109/L，血紅細胞4.6×1012/L，血紅蛋白140 g/L，血小板 217×109/L。生化檢查：總膽紅素 4.6 μmol/L，直接膽紅素 1.2 μmol/L，白蛋白33 g/L，谷丙轉氨酶 8 IU/L，谷草轉氨酶 8 IU/L，乳酸脫氫酶 183 IU/L，肌酸激酶 142 U/L，尿素 9.69 mmol/L，肌酐 116 μmol/L，估算腎小球濾過率 46.8 mL·min-1·(1.73 m2)-1，尿酸 504 μmol/L，空腹血糖 6.86 mmol/L。ANA陰性，補體C3 0.22 g/L，補體C4 0.19 g/L，類風濕因子 11.3 IU/mL，C反應蛋白 5.06 mg/L，IgG 12.1 g/L，IgM 1.82 g/L，IgA 1.91 g/L。抗基底膜抗體陰性，抗中性粒細胞抗體陰性?？规溓蚓苎豋(ASO)1 050 IU/mL。尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，尿紅細胞259個/HP。24 h尿蛋白定量 4.02 g/d。心臟超聲未見異常，未見贅生物。胸片正常。腹部超聲示腹盆腔積液，未見肝硬化表現(xiàn)。腎活檢：光鏡可見18個腎小球，未見腎小球球性和節(jié)段硬化，可見5個細胞型新月體(圖1C)，系膜細胞和基質中度增生(圖1B)，伴節(jié)段內皮細胞增生(圖1A)，基底膜無明顯增厚，未見系膜插入和雙軌形成，系膜區(qū)嗜復紅物沉積。腎小管上皮細胞空泡變性，見紅細胞管型，少數(shù)小管管腔擴張，刷狀緣消失，間質水腫，灶性炎細胞浸潤(圖1D)。小動脈無明顯病變。IgA(++)和C3(+++)彌漫球性沿毛細血管袢和系膜區(qū)呈團塊樣沉積(圖1E，圖1F)，IgG、IgM、C1q陰性，電子顯微鏡示腎小球基底膜無明顯增厚，足突大部分融合，系膜細胞和系膜基質增生，上皮下駝峰樣電子致密物沉積，系膜區(qū)可見少量電子致密物沉積(圖1G，圖1H)。綜上所述診斷為“急性腎炎綜合征，IgA型感染相關腎小球腎炎”。予以青霉素480 U 每12 h靜脈注射治療14 d，患者咳嗽咳痰消失，咽痛緩解，水腫消失，尿色正常。3周后血白蛋白46 g/L，血肌酐 96 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.9 g/d，補體C3 0.76 g/L。8周后血白蛋白 45.5 g/L，血肌酐69 μmol/L，24 h尿白蛋白定量0.3 g/d，尿紅細胞 12個/HP，補體C3 0.86 g/L。

討 論

IgA-PIGN是感染后腎炎的1種特殊類型，2003年Nasr等[3]首次報道5例糖尿病患者在葡萄球菌感染后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，腎活檢提示毛細血管內增生和滲出，免疫熒光檢測顯示沉積物以IgA為主，沉積在系膜區(qū)，可見上皮側“駝峰”。此后陸續(xù)有該病報道[4-8]。IgA-PIGN患者占急性感染后腎炎的25%。IgA-PIGN常繼發(fā)于凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌感染(常常是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染)。但新近文獻顯示IgA-PIGN可繼發(fā)于多種病原體感染，如甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性細菌(克雷伯桿菌，大腸桿菌，鮑曼不動桿菌)、立克次體等[4,9]。感染部位包括皮膚、骨髓、呼吸道、關節(jié)、內臟軟組織、消化道、泌尿道、心內膜、血液等。該病常在感染過程中出現(xiàn)。糖尿病、老年、心臟病、腫瘤患者容易出現(xiàn)[4]。推測金黃色葡萄球菌釋放的內毒素作為超級抗原，刺激T細胞激活多克隆B細胞，產生大量IgA[10]。金黃色葡萄球菌細胞膜抗原(BAB41819.1)可明顯刺激T細胞反應，在細胞因子的作用下激活B細胞產生大量IgA和IgG[11]。

IgA-PIGN臨床表現(xiàn)為在感染過程中出現(xiàn)急性腎功能衰竭、蛋白尿，血尿和高血壓，20%～80%可出現(xiàn)腎病綜合征范圍的蛋白尿。22%可出現(xiàn)下肢紫癜。70%出現(xiàn)低補體血癥。22%可出現(xiàn)抗中性粒細胞胞漿抗體陽性，特別是心內膜炎患者。腎活檢病理類型可表現(xiàn)為輕度系膜增生，也可表現(xiàn)為嚴重的炎細胞浸潤、固有細胞增殖伴新月體形成，呈現(xiàn)毛細血管內增生/彌漫增生的表現(xiàn)。常見紅細胞管型，可伴灶性間質炎細胞浸潤。免疫熒光檢查可見孤立性或IgA為主的免疫球蛋白沉積，主要沉積在系膜區(qū)，補體C3沉積強度常常強于IgA。κ和λ鏈染色強度接近。68%患者可檢出金黃色葡萄球菌膜抗原。電鏡可見系膜區(qū)和系膜旁區(qū)電子致密物沉積(87.3%)，上皮側“駝峰”形成(63.5%)，常呈“杯口”改變，少數(shù)患者可出現(xiàn)內皮下沉積(30.1%)。

治療主要以抗感染和支持治療為主。有報道使用糖皮質激素和免疫抑制劑，但缺乏大樣本研究。感染控制后患者可恢復，40%部分緩解，約40%逐漸進展到腎功能衰竭?；颊叩念A后取決于潛在的疾病和發(fā)病年齡。

IgA-PIGN需要與IgA腎炎，紫癜性腎炎和經典的急性腎炎鑒別。典型的IgA腎炎腎小球常無明顯的炎細胞浸潤，臨床多為慢性病程，發(fā)病年齡較輕，補體正常，免疫熒光IgA強度強于補體C3，上皮下免疫復合物沉積少見。紫癜性腎炎通常不伴葡萄球菌感染，血補體正常，可見典型的皮疹，發(fā)病與糖尿病無關。經典的感染后腎炎患者多為青少年，腎臟病理光鏡改變和IgA-PIGN相似，但是熒光主要以IgG和補體C3沉積為主，可資鑒別。

本例患者為少年男性，并非IgA-PIGN發(fā)病的典型人群。但是該患者臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，補體明顯下降，感染控制后恢復，沒有皮膚紫癜的表現(xiàn)，腎活檢可見IgA和補體C3沉積，補體C3沉積強度強于IgA，IgG染色陰性，電鏡可見上皮側電子致密物，上述特征均支持IgA型感染后腎小球腎炎。本例患者發(fā)病年紀較輕，沒有糖尿病史，臨床表現(xiàn)較輕，繼發(fā)于扁桃腺炎，沒有明確的葡萄球菌感染病史，ASO陽性提示鏈球菌感染，與典型的IgA-PIGN不同，提示IgA-PIGN也可發(fā)生在較年輕的患者，也可不伴葡萄球菌感染。臨床需要注意不典型的急性感染后腎炎。

IgA-PIGN是臨床少見的亞型，未行腎活檢時容易誤診為經典的感染后腎炎或補體C3腎病，腎活檢后又因為大量IgA沉積容易誤診為IgA腎病和紫癜性腎炎，需引起臨床重視。