李春珍 孫超 張東風(fēng) 劉玲 劉福娟 葛蘭蘭 袁曉穎 尹美娜 楊艷君 崔潔媛

050031 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院腎臟免疫科

紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)是兒科最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎炎，因其病初有皮膚紫癜，腎小球系膜區(qū)有免疫復(fù)合物IgA的沉積，又被稱為繼發(fā)性IgA腎病。臨床表現(xiàn)多樣，重癥患者往往有肉眼血尿和大量蛋白尿，甚至腎功能異常。正確評(píng)估患兒腎臟受損程度并及時(shí)治療可明顯改善患兒預(yù)后。既往對(duì)原發(fā)性IgA腎病的研究顯示肉眼血尿似乎是預(yù)后不良的保護(hù)因素[1-3]，此理論是否亦適用于HSPN，目前尚無(wú)定論。本研究收集病初伴有肉眼血尿的HSPN患兒臨床、病理資料，為該類患兒的病情評(píng)估、治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年1月至2019年6月于河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院就診行腎活檢的HSPN患兒，年齡小于16歲，初次發(fā)病，來(lái)我院前未在外院治療，于我院門診隨訪至今，該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。入組患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2016年HSPN的診治循證指南中提及的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腎活檢無(wú)禁忌證，指征為肉眼血尿14 d左右(合并感染抗感染治療仍有肉眼血尿)、腎功能異常7 d左右、大量蛋白尿14 d左右或中等量蛋白尿持續(xù)2～3個(gè)月的HSPN患兒[4]。

二、方法

1.臨床資料 包括患兒年齡、性別、病程、病初合并癥狀、24h尿蛋白定量、血肌酐、白蛋白、IgA水平、補(bǔ)體C3、IgA/C3。肉眼血尿?yàn)榉呛粑赖雀腥緺顟B(tài)下患兒病例中記錄仍存在血樣、濃茶色、洗肉水樣等尿或者尿沉渣計(jì)數(shù)紅細(xì)胞滿視野/HP，排除結(jié)石、腫瘤、泌尿道感染等非腎小球源性血尿。所有患兒臨床資料均收集的是腎活檢前3 d的結(jié)果，且當(dāng)時(shí)未接受激素和(或)免疫抑制劑等治療。

2.病理資料 (1)光鏡：系膜細(xì)胞增生程度[5]。包含新月體的病例比例，細(xì)胞新月體、細(xì)胞纖維新月體、纖維性新月體平均數(shù)。球性硬化、節(jié)段硬化、內(nèi)皮細(xì)胞增生比例；小管間質(zhì)萎縮及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[6]、有無(wú)血管壁增厚的比例。(2)免疫熒光：除IgA系膜區(qū)沉積外，有無(wú)IgG、IgM及C3沉積的比例。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

研究納入87例HSPN患兒，病初伴有肉眼血尿27例(肉眼血尿組),其余60例設(shè)為對(duì)照組，均行腎穿刺活檢術(shù)。2組在年齡、性別、病程上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

臨床方面，肉眼血尿組血清肌酐、IgA及IgA/C3水平明顯高于對(duì)照組，C3及血清白蛋白明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病初伴隨癥狀(肢體腫痛、腹痛、前驅(qū)感染)及24h尿蛋白定量方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

病理方面，肉眼血尿組慢性指標(biāo)小血管壁增厚程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但活動(dòng)性指標(biāo)含有新月體病例比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且肉眼血尿組平均細(xì)胞性新月體個(gè)數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，2組平均細(xì)胞纖維性新月體及纖維性新月體個(gè)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肉眼血尿組免疫熒光C3陽(yáng)性比例較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

討 論

HSPN是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的系統(tǒng)性血管炎，繼發(fā)于其后的腎臟損害程度直接決定本病的病程及預(yù)后[7-8]。眾所周知，蛋白尿是腎小球疾病進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素，HSPN亦不例外。但肉眼血尿的HSPN患兒同樣具有較高的病理分級(jí)、腎小球系膜增生及新月體增多等[9]，臨床上可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征甚至腎功能異常等，這部分患兒臨床病理有什么特點(diǎn)，治療過(guò)程中有哪些需要注意的地方？國(guó)內(nèi)袁夢(mèng)等[3]報(bào)道病史中伴有肉眼血尿的IgA腎病患者臨床及病理慢性化表現(xiàn)均較輕，袢壞死、新月體形成及系膜增生程度均較重，作為繼發(fā)性IgA腎病的HSPN是否也是如此？Davin等[10]研究證實(shí)典型的IgA腎病為緩慢進(jìn)展的系膜病變，而HSPN表現(xiàn)為炎性腎小球病變的急性發(fā)作，國(guó)內(nèi)亦早有報(bào)道，光鏡HSPN較IgA腎病呈彌漫不均一性和多樣性[4]，不能用原發(fā)性IgA腎病的規(guī)律代替病初伴有肉眼血尿的HSPN。一些研究證實(shí)，15%的HSPN患兒伴有肉眼血尿[11]。有學(xué)者采用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療有血尿的HSPN隨訪發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好[12]，對(duì)行腎活檢的HSPN患兒長(zhǎng)期隨訪中進(jìn)入終末期腎病階段患兒比例,各中心研究結(jié)果差異很大[13-14]。HSPN病初肉眼血尿的出現(xiàn)是否提示病情急、重，需要積極治療避免慢性進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)沒(méi)有詳細(xì)分析病初有肉眼血尿HSPN患兒的臨床及病理特點(diǎn)。分析原因，肉眼血尿的HSPN患兒常伴有大量蛋白尿，研究者往往更重視蛋白尿，正如本研究對(duì)照組患兒多數(shù)為大量蛋白尿患兒，而2組在24h尿蛋白定量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，有肉眼血尿時(shí)，若僅僅考慮到蛋白尿量大，在病情評(píng)估方面會(huì)有偏差[15]，需要結(jié)合臨床病理多方面資料。本研究顯示，肉眼血尿組患兒病情急重，提示早期采用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊和(或)聯(lián)合免疫抑制劑治療效果好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。

表1 HSPN患兒肉眼血尿組與對(duì)照組基本臨床特征

表2 HSPN患兒肉眼血尿組與對(duì)照組光鏡、熒光病理特征

本研究結(jié)果顯示，肉眼血尿組較對(duì)照組患兒血肌酐明顯增高，血清蛋白明顯降低，結(jié)合該組患兒腎活檢新月體比例明顯增高，考慮與腎小球?yàn)V過(guò)屏障及濾過(guò)功能受影響較對(duì)照組更明顯有關(guān)。病理表現(xiàn)為活動(dòng)病變，新月體比例增高，小動(dòng)脈增厚比例減低，提示病初雖治療棘手，但如果能得到及時(shí)有效治療，預(yù)后相對(duì)好。與國(guó)內(nèi)研究的IgA腎病[3]不同，兩組病理比較，在內(nèi)皮細(xì)胞增生、系膜細(xì)胞增生、袢壞死等活動(dòng)性指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證明HSPN病理的多樣性[4]。最新國(guó)內(nèi)對(duì)IgA腎病研究中，IgA/C3比單純血清IgA診斷及判斷病情更有價(jià)值，比值增高提示病情重[16]。本研究中，肉眼血尿組IgA/C3明顯增高，同時(shí)血肌酐增高及白蛋白降低差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，本研究2組患兒在腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化等慢性指標(biāo)方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HSPN與IgA腎病不同，但也可能因?yàn)楸狙芯績(jī)H對(duì)病初2組IgA/C3作比較，而該指標(biāo)需結(jié)合治療后動(dòng)態(tài)變化才能更準(zhǔn)確幫助臨床判斷預(yù)后。在內(nèi)皮細(xì)胞增生方面，2組差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3例病理為腎小球內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生的患兒均為肉眼血尿組患兒，提示肉眼血尿組個(gè)別患兒內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯。這種病理類型可出現(xiàn)水腫、高血壓甚至腎衰竭。這3例患兒病初給予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，隨訪過(guò)程中肉眼血尿消失、蛋白尿轉(zhuǎn)陰，血壓、腎功能均正常。有趣的是，隨訪過(guò)程中有一部分HSPN患兒出現(xiàn)感染后反復(fù)血尿，與IgA腎病發(fā)病過(guò)程相似，與僅病初出現(xiàn)血尿HSPN及IgA腎病患兒相比，這些患兒的臨床及腎臟病理又有哪些特點(diǎn)，尚需繼續(xù)隨訪收集更多病例進(jìn)一步研究。

綜上所述，病初伴有肉眼血尿的HSPN患兒臨床表現(xiàn)血肌酐增高、血清蛋白降低更明顯，病情重，部分病理如新月體比例明顯增多，血中IgA及IgA/C3水平增高，C3減低，病理免疫熒光C3陽(yáng)性比例高。因此，對(duì)于有肉眼血尿的HSPN患兒應(yīng)及時(shí)行腎穿刺，有利于發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變，給予及時(shí)免疫抑制治療，防止該病慢性進(jìn)展。對(duì)于長(zhǎng)期隨訪中感染后反復(fù)出現(xiàn)血尿患兒是否與原發(fā)性IgA腎病發(fā)病機(jī)制一致，有待進(jìn)一步研究。