潘明明 涂巖 湯日寧 劉宏 夏美霞 張曉良 劉必成 高民

210009 南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科

目前常用的腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)置管方法包括外科開放手術(shù)法和腹腔鏡法。近年來彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)日益受到重視，但目前國內(nèi)臨床應(yīng)用效果評價報道較少[1]。本文對我院采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)的臨床效果進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年6月于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科住院接受PD治療并長期隨診患者54例。納入標準：均為初次行PD置管術(shù)的患者，并由本專業(yè)有經(jīng)驗的醫(yī)生在腎科手術(shù)室進行。排除標準：(1)腹壁廣泛感染、燒傷或者嚴重皮膚病患者；(2)腹腔感染或腫瘤導(dǎo)致腹膜廣泛粘連或纖維化患者；(3)多囊肝、多囊腎患者；(4)腸梗阻、腹部疝未修補者；(5)視力狀況較差不能獨立完成換液操作、家庭成員無法協(xié)助換液，以及精神疾病等不能配合患者。所有患者均無PD置管手術(shù)禁忌證。術(shù)后患者隨訪時間均大于1個月。

二、方法

1.手術(shù)方法 (1)術(shù)前體表定位：在恥骨聯(lián)合上9～13 cm，正中線旁開2 cm左右，彩超觀察腹壁下動脈走行，避開血管，體表標記穿刺位點；(2)手術(shù)過程：①利多卡因局部麻醉，在標記腹部穿刺點位置皮膚做一長約1～2 cm縱向切口；②彩色多普勒超聲引導(dǎo)下帶鞘穿刺針以45°角進針，經(jīng)腹直肌前鞘穿刺進入腹腔(圖1)，生理鹽水300～500 mL腹腔注入，明確穿刺針是否進入腹腔；③經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲置入腹腔，再經(jīng)導(dǎo)絲置入擴張器以及帶芯撕脫鞘，彩色多普勒超聲觀察并調(diào)整導(dǎo)絲、擴張器及撕脫鞘位置，使其位于膀胱直腸窩或子宮直腸窩(圖2)；④拔除導(dǎo)絲和撕脫鞘芯，在硬質(zhì)導(dǎo)絲引導(dǎo)下將PD導(dǎo)管(Tenchoff雙cuff直管)置入腹腔，撕開并拔除可撕脫鞘，將腹透管內(nèi)cuff置于腹直肌鞘內(nèi)[2]；⑤經(jīng)PD導(dǎo)管開口注入500 mL生理鹽水，觀察PD導(dǎo)管試水通暢情況以及有無明顯出血；⑥隧道針建立皮下隧道，固定外cuff于皮下，縫合皮膚、固定導(dǎo)管；(3)所有患者術(shù)后均行盆腔X線片檢查。

2.觀察指標 收集穿刺置管的即刻技術(shù)成功率，以及導(dǎo)管移位(X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端在真性骨盆以上)、導(dǎo)管阻塞、PD滲液、穿刺出血、腹膜炎等并發(fā)癥，同時統(tǒng)計手術(shù)置管時間、鎮(zhèn)痛劑的使用、術(shù)后進入持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的時間等。所有患者均每月隨訪1次，記錄患者有無并發(fā)癥的發(fā)生，包括導(dǎo)管功能障礙(PD液灌入和/或引流障礙)、腹膜炎、出口感染、隧道感染以及滲液等。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用GraphPad Prism8軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以Mean±SD表示，計數(shù)資料用百分比表示。

結(jié) 果

一、一般資料

54例慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)5期的患者，年齡范圍24～83歲，其中男性35例，女性19例。有9例患者有腹部手術(shù)史，19例患者術(shù)前行臨時性中心靜脈置管血液透析治療，2例患者為維持性血液透析患者，因建立血液透析血管通路困難，調(diào)整為PD治療。(表1)

表1 患者基本臨床資料

二、手術(shù)相關(guān)指標情況

所有患者均成功置入PD管，術(shù)中出血少，術(shù)后腹膜透析液引流通暢，技術(shù)成功率100%。手術(shù)時間介于15～40 min之間，手術(shù)時間(23.0±4.6)min。該手術(shù)操作在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進行，無患者出現(xiàn)因穿刺導(dǎo)致的腹腔臟器損傷以及明顯出血，術(shù)后1例患者出現(xiàn)腹壁下血腫。術(shù)中采用利多卡因局部麻醉，所有患者均能耐受，術(shù)后無需鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后2 h后鼓勵患者下床活動，術(shù)后至患者行CAPD的平均時間為(12.1±5.4)d。

三、術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后有4例患者發(fā)生導(dǎo)管移位，其中3例發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，1例發(fā)生在術(shù)后6個月，予導(dǎo)絲復(fù)位，2例患者復(fù)位成功，剩余2例患者復(fù)位失敗，予拔除PD導(dǎo)管，改血液透析治療。術(shù)后3例患者出現(xiàn)導(dǎo)管出口滲液，予保守治療，癥狀緩解。在隨訪期間，沒有患者出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞情況。1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管出口感染，予加強碘伏消毒換藥，癥狀緩解，沒有患者發(fā)生腹膜炎以及隧道感染，也沒有患者在術(shù)后出現(xiàn)疝氣。

討 論

全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)年度數(shù)據(jù)顯示，我國PD患者由2011年的27 245例增長至2016年的74 138例，成功的PD置管技術(shù)是PD有效進行的重要前提，可減少導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生，提高PD效率，延長患者生命[3]。

目前，外科開放手術(shù)置管仍是臨床最常見的置管方式，然而由于操作過程中不易明確PD導(dǎo)管的位置，導(dǎo)管移位率可達10%～22%[4-5]。腹腔鏡置管法可以對導(dǎo)管的遠端準確定放置，并且可對其遠端縫合固定，同時術(shù)中可以診斷患者有無腹水和腹腔粘連，也可進行粘連松解術(shù)，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥[6]，然而手術(shù)費用較高、手術(shù)時間長，需要專用設(shè)備并由?？漆t(yī)生實施等因素，限制了其廣泛應(yīng)用。

2012年Medani等[7]發(fā)表的一項納入313例患者的回顧性分析結(jié)果顯示，與外科開放手術(shù)相比，經(jīng)皮穿刺PD置管方法導(dǎo)管出口的滲液率明顯降低(6.8% 比 20.5%)，并且隨訪3個月和12個月的導(dǎo)管存活率分別為(86.6% 比 77%)和(77.7% 比 68.7%)，明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，兩組患者置管過程中均未出現(xiàn)危及生命的嚴重并發(fā)癥。2016年Tullavardhana等[8]發(fā)表的Meta分析納入了2項隨機對照研究和8項回顧性研究，1 626例PD置管患者，47.9%接受經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)，經(jīng)皮穿刺組與外科手術(shù)/腹腔鏡置管組1年導(dǎo)管生存率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，其中隨機對照研究的敏感性分析結(jié)果顯示，經(jīng)皮穿刺組的總體感染發(fā)生率和總體機械并發(fā)癥的發(fā)生率均低于外科手術(shù)/腹腔鏡置管組，是一種安全有效的PD置管技術(shù)。國際PD協(xié)會北美聯(lián)盟問卷調(diào)查研究顯示，42個透析中心，能夠開展腹腔鏡置管手術(shù)占71%，62%的中心采用外科開放手術(shù)置管，10%可以使用套管針盲穿置管，29%能夠采用Seldinger法盲穿置管[9]。

我國目前PD置管仍以外科開放手術(shù)為主，經(jīng)皮穿刺置管報道較少，主要是集中于新生兒急性腎損傷或者急性重癥胰腺炎的搶救治療，尚無大規(guī)模的數(shù)據(jù)報道，韓慶烽等[10]對36例切開直視手術(shù)與30例經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)進行對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組間的管路相關(guān)并發(fā)癥和感染相關(guān)并發(fā)癥無明顯差異。國內(nèi)2019年最新發(fā)表的一篇關(guān)于彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)改進方法的觀察，改進法置管成功率100%，無置管相關(guān)的出血和腹部臟器損傷等并發(fā)癥[11]，但研究樣本量較少。本研究發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)前彩色多普勒超聲定位，避開腹壁下動脈，手術(shù)過程中實時彩色多普勒超聲引導(dǎo)可在穿刺針穿過腹膜進入腹腔時提供清晰的影像學(xué)資料，避免腹部臟器及血管損傷，同時可以對導(dǎo)管尖端準確定位，有助于提高置管成功率。54例患者行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)，手術(shù)的技術(shù)成功率可達到100%，且導(dǎo)管移位、腹透液滲漏等并發(fā)癥相對較少。經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)操作簡單，手術(shù)時間相對較短，且不需要特殊設(shè)備，可在腎科手術(shù)室進行操作，手術(shù)相關(guān)費用約1 500元人民幣(PD導(dǎo)管及相關(guān)配件除外)。術(shù)后沒有患者需要鎮(zhèn)痛處理，且術(shù)后2 h可下床活動，有助于減少導(dǎo)管移位的發(fā)生。在隨訪期間，只有1例患者出現(xiàn)出口感染，目前為止，并無腹膜炎以及隧道感染情況發(fā)生，也可能與我們的隨訪時間相對較短有關(guān)，需要更長時間的隨訪觀察。

綜上所述，我們采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥較少，花費少，臨床效果好，值得推廣。