趙 琳 涂少輝 陳佳佳 王小姣 武華軍

(武漢市第三醫(yī)院 武漢 430065)

我院兒科患者一次有多組藥物需要輸注且只有一個靜脈通路時，醫(yī)生常常在患者需要連續(xù)輸注兩組不同藥物前加一定的沖管液來避免前后輸注藥物之間的配伍禁忌，可能出現(xiàn)的沉淀、變色 、渾濁等現(xiàn)象[1]。目前，許多醫(yī)務(wù)人員建議使用5%葡萄糖溶液或是0.9%氯化鈉溶液來沖管，沖管的量未有明確的參考標(biāo)準(zhǔn)，使得我院的沖管醫(yī)囑很不規(guī)范，有醫(yī)生用20ml，有醫(yī)生用到100ml不等，甚至有醫(yī)生不寫明沖管劑量，常用“適量”、“少量”等代替，開出的劑量具有隨意性，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時也常常只能根據(jù)自己的經(jīng)驗操作，不必要的沖管常常導(dǎo)致血液循環(huán)容量明顯增加，引起相應(yīng)的不良反應(yīng)，尤其是對于嬰兒和兒童患者[2]。本文主要對我院兒科使用熱毒寧注射液與其他西藥聯(lián)合應(yīng)用時沖管的必要性進(jìn)行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

多篇文獻(xiàn)報道在中西藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用間沖管對降低輸液不良反應(yīng)的發(fā)生有一定的影響[3～7]。我院臨床藥師通過調(diào)查、分析2017年全年我院兒科使用熱毒寧注射液與其他西藥聯(lián)合應(yīng)用時沖管的不良反應(yīng)發(fā)生率與成人門診使用熱毒寧注射液與其他藥物聯(lián)合使用時未沖管的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有明顯的區(qū)別，有學(xué)者報道[8]部分兒科患者使用熱毒寧注射液與其他西藥聯(lián)合應(yīng)用并未給予沖管，且我院熱毒寧注射液使用的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于郭惠萍等[9]所調(diào)查的不良反應(yīng)發(fā)生率，建議兒科門診輸注熱毒寧注射液取消沖管。比較2018年1～9月兒科使用熱毒寧注射液未沖管的輸液不良反應(yīng)發(fā)生率與2017年1～9月兒科使用熱毒寧注射液沖管的不良反應(yīng)發(fā)生率，從而為兒科使用中藥注射液與西藥聯(lián)合應(yīng)用的沖管必要性予以答復(fù)。

兩年內(nèi)我院兒科醫(yī)生和護(hù)士未明顯變動，輸液配置室環(huán)境及輸液環(huán)境未變動，使用的熱毒寧注射液廠家(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司)未變，規(guī)格均為10ml/支，批號有少量變動，與其配伍的溶液均為5%葡萄糖溶液，輸注滴速為40～60滴/分；聯(lián)合應(yīng)用的西藥為各類抗生素(主要為注射用頭孢替唑、注射用頭孢替安、注射用頭孢呋辛、注射用頭孢他啶、注射用頭孢曲松鈉、注射用哌拉西林他唑巴坦、注射用哌拉西林舒巴坦、注射用阿莫西林克拉維酸鉀)、注射用阿昔洛韋、注射用更昔洛韋、氨溴索注射液等，主要使用治療病種為肺炎、扁桃體炎、支氣管炎、發(fā)熱、上呼吸道感染等。

1.2 方法

1.2.1實驗分組方法

實驗組：2018年1～9月，兒科門診醫(yī)生開具熱毒寧注射液與其他西藥類聯(lián)合應(yīng)用時中間未開沖管醫(yī)囑，護(hù)士未沖管，且輸注順序均為先輸注西藥組，再輸注熱毒寧注射液組，熱毒寧注射液組均只有熱毒寧與配伍的5%葡萄糖注射液。

對照組：2017年1～9月，兒科門診醫(yī)生開具熱毒寧注射液與其他西藥聯(lián)合應(yīng)用時均開5%葡萄糖50ml輸液一袋沖管用，護(hù)士在輸注熱毒寧組前均加一袋5%葡萄糖注射液50ml。

1.2.2不良反應(yīng)記錄

我院從2016年底三甲復(fù)評時均指定臨床科室人員負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)記錄以及上報，臨床藥學(xué)室會定期對各科室不良反應(yīng)上報責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，藥品不良反應(yīng)記錄均為兒科門診長白班護(hù)士(王某，女，護(hù)師；謝某，女，護(hù)師)，護(hù)士在發(fā)現(xiàn)疑似藥品不良反應(yīng)后會及時聯(lián)系科室負(fù)責(zé)不良反應(yīng)上報責(zé)任人，不良反應(yīng)上報責(zé)任人負(fù)責(zé)對該不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)判、記錄并填報國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的藥品不良反應(yīng)/事件報告表。然后統(tǒng)一交于臨床藥學(xué)室，臨床藥學(xué)室會在一定時間內(nèi)對臨床上報的不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查審核并網(wǎng)絡(luò)報告國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。

1.3 相關(guān)性評價

根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心對藥品不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)[10]：(1)開始用藥時間與不良反應(yīng)出現(xiàn)時間的先后合理性；(2)反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型；(3)停藥或是減量后，不良反應(yīng)是否消失或減輕；(4)再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)或事件；(5)反應(yīng)是否與合并用藥、患者的病情進(jìn)展、其他治療的影響來解釋。一般不良反應(yīng)：癥狀明顯，但不會加重原有疾病，停藥后不需要治療，或是治療后很快恢復(fù)；嚴(yán)重不良反應(yīng)：導(dǎo)致死亡，危及生命，致畸、致癌、致出生缺陷，導(dǎo)致顯著的或是長久的人體傷害或是器官功能損傷，導(dǎo)致住院或是住院時間延長等。此次數(shù)據(jù)來源于我院臨床藥學(xué)室審核后的臨床不良反應(yīng)報告表。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理采用SPSS軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 熱毒寧的使用情況

表1a 2018年1～9月熱毒寧的使用情況及不良反應(yīng)(實驗組)

表1b 2017年1～9月熱毒寧的使用情況及不良反應(yīng)(對照組)

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率

表2 不良反應(yīng)發(fā)生率

其中2例嚴(yán)重不良反應(yīng)均是患者輸注熱毒寧過程出現(xiàn)大面積皮疹，不能自行消退，后轉(zhuǎn)入住院治療。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生臨床表現(xiàn)

表3 不良反應(yīng)發(fā)生臨床表現(xiàn)

3 結(jié)論

以上結(jié)果顯示，是否沖管對一般不良反應(yīng)發(fā)生率與嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不必要的沖管還會增加患者的輸液量，會加重嬰幼兒的心臟負(fù)擔(dān)，尤其是限制補(bǔ)液的患者。每次沖管約需液體量50ml,兒科患者一般沖管液體滴速為30滴/min，輸注完50ml液體約需要18min，會增加患者家屬的陪護(hù)時間以及護(hù)理人員工作量。

4 討論

比較我院兒科使用熱毒寧注射劑與西藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率，熱毒寧注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于西藥，尤其是年齡比較小的兒童，這一方面可能與兒童的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，兒童處于生長發(fā)育階段，肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，藥物在其體內(nèi)所呈現(xiàn)的藥動學(xué)和藥效學(xué)特點與成人有很大差異，對許多藥物的代謝、排泄和耐受性較差，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較成人高[11]；另一方面可能與熱毒寧中成藥注射液的成分復(fù)雜，針對性差，加上中藥注射劑提取工藝有待提高和完善，生產(chǎn)中可能會有某些大分子物質(zhì)甚至雜質(zhì)，如蛋白質(zhì)、淀粉、鞣質(zhì)、揮發(fā)油等。這些物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后，可成為抗原或半抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，從而導(dǎo)致過敏反應(yīng)[12]。而西藥成分單一，且臨床研究比較充分，大多適應(yīng)癥和不良反應(yīng)比較明確，臨床可以進(jìn)行有效的規(guī)避。因為中藥注射劑的研究時間較短，我們國家對中西藥配伍禁忌沒有明確的統(tǒng)一的規(guī)定，可參考的臨床證據(jù)不足[13]。臨床醫(yī)生為避免中藥注射劑與西藥聯(lián)用可能發(fā)生的配伍反應(yīng)，會經(jīng)驗性的在中間加入一定的沖管液，但實際對不良反應(yīng)的減輕缺乏切實有效的循證依據(jù)，不必要的沖管會增加患者以及護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)。

該研究只對我院熱毒寧注射液和西藥聯(lián)用時是否需要沖管進(jìn)行了分析，對于我院常用的其他中藥注射液如痰熱清注射液、丹紅注射液等未納入研究，不能因此推斷在其他中藥注射劑與西藥聯(lián)用時是否需要沖管。

不良反應(yīng)的分析、記錄和上報一直是我院臨床藥師最基礎(chǔ)的一項工作，臨床藥師在收集不良反應(yīng)后進(jìn)行有效的分析和總結(jié)，為臨床治療提供有效的指導(dǎo)措施，對患者、臨床醫(yī)生和護(hù)士的工作有良好的影響意義。