吳惠穎，喻志勇，鄭歡歡

(福建省莆田市涵江醫(yī)院，福建 莆田 351111)

抗腫瘤藥物在治療過程中能抑制或殺滅癌細(xì)胞，但對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞也有殺滅作用，若使用不當(dāng)則易增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。如何合理使用抗腫瘤藥物，成為臨床腫瘤患者治療的關(guān)鍵。本文分析我院日間病房靜脈用抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的合理性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并總結(jié)反饋于臨床,在提出合理性建議的同時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院電子病歷系統(tǒng)中選取日間病房2018年5月-2019年2月收治腫瘤患者的用藥醫(yī)囑2013例為對(duì)照組，2019年3月-2019年12月收治腫瘤患者的用藥醫(yī)囑2194例為觀察組，其中觀察組為臨床藥師參與點(diǎn)評(píng)分析，并及時(shí)給予臨床干預(yù)，定期整理匯總點(diǎn)評(píng)分析結(jié)果反饋給臨床科室。

1.2 方法

依據(jù)各類抗腫瘤藥物的說明書，參考《新編藥物學(xué)》、《抗腫瘤藥物的合理使用》、等相關(guān)文獻(xiàn)，分析對(duì)照組、觀察組兩組醫(yī)囑中靜脈用抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的合理性，并將分析結(jié)果采用Excel表格分類、統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比對(duì)照組、觀察組靜脈用抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不合理情況的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組靜脈用抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不合理情況比較結(jié)果見表1。觀察組靜脈用抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不合理情況發(fā)生率降至1.41%，優(yōu)于對(duì)照組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=29.25，P<0.01)。見表1：

表1 兩組靜脈用抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不合理情況比較

3 分析討論

靜脈給藥在腫瘤患者的治療過程中是較為常見的給藥方式。因抗腫瘤藥物的毒副作用發(fā)生率較高，故臨床用藥需從嚴(yán)把控。

3.1 我院靜脈用抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用合理性分析

3.1.1稀釋溶媒選擇不適宜

抗腫瘤藥物溶媒選擇不合理極易造成藥物含量和療效發(fā)生變化，從而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生[1]。而臨床醫(yī)師在日常的治療過程中只注重藥物的治療效果,卻忽視了對(duì)溶解藥物所用的溶媒。

3.1.1.1注射用卡鉑(齊魯制藥)+0.9%氯化鈉注射液?？ㄣK在水溶液中的降解產(chǎn)物與氯化鈉中的氯離子發(fā)生水合反應(yīng)，導(dǎo)致藥效降低也增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[2]，故推薦溶媒應(yīng)為5%葡萄糖注射液。而卡鉑注射液(伯爾定), 由于不同廠家的生產(chǎn)制劑工藝不同，其說明書配制指導(dǎo)項(xiàng)中指出, 可以用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行溶解稀釋。所以，同一種藥品因生產(chǎn)廠家不同，在使用時(shí)須按照各自的說明書要求溶解藥物，以獲得穩(wěn)定的藥物溶液，提高臨床的療效。

3.1.1.2高三尖杉酯堿注射液+0.9%氯化鈉注射液。高三尖杉酯堿與0.9%氯化鈉注射液合用時(shí)會(huì)使致敏物質(zhì)增加而易引起變態(tài)反應(yīng)，故建議溶媒宜選擇5%葡萄糖注射液。

3.1.2稀釋溶媒用量不當(dāng)

在抗腫瘤藥物中，有些藥物因配置后穩(wěn)定性比較差，溶媒用量過多，造成靜滴時(shí)間長(zhǎng)，穩(wěn)定性下降, 增加藥物毒性。還有些藥物說明書通過對(duì)配置后溶液的最終濃度或靜滴時(shí)間長(zhǎng)短的要求限制了溶媒的用量。

3.1.2.1注射用環(huán)磷酰胺1.2g+0.9%氯化鈉注射液500ml。環(huán)磷酰胺水溶液穩(wěn)定性差，有資料表明，其僅能穩(wěn)定2～3小時(shí)，當(dāng)選用溶媒量為500ml時(shí)，其靜脈滴注時(shí)間將大于3h，則影響其穩(wěn)定性，故建議溶媒量不宜超過250ml為佳。

3.1.2.2注射用鹽酸吉西他濱1.416g+0.9%氯化鈉注射液250ml。其說明書明確規(guī)定靜脈滴注30min，研究結(jié)果表明，若滴注時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致藥物毒性增加，且其骨髓抑制的毒副作用也會(huì)隨著滴注時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增強(qiáng)[3]，故稀釋溶媒用量以100ml為宜。

3.1.2.3紫彬醇注射液120mg+0.9%氯化鈉注射液500ml。紫彬醇其說明書明確要求應(yīng)稀釋成0.3～1.2mg/ml 溶液，該醫(yī)囑的給藥濃度為 0.24mg/ml，明顯低于說明書要求的給藥濃度，故建議臨床溶媒量最多選用400ml為宜。

3.1.3給藥劑量不合理

抗腫瘤藥物的有效血藥濃度是影響臨床療效的重要因素。給藥劑量過小,藥物濃度低，達(dá)不到預(yù)期的治療效果。而給藥劑量過大則會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.1.3.1注射用奧沙利鉑200mg+5%葡萄糖注射液500ml治療直腸癌患者，每14d為一個(gè)化療周期。從說明書中可知,其2周療法推薦劑量為85mg/m2。病例患者身高160cm，體重55kg，計(jì)算其體表面積劑為1.648m2，因此，該患者奧沙利鉑給藥劑量應(yīng)為140mg，醫(yī)囑中的給藥劑量過大。

3.1.3.2非小細(xì)胞肺癌患者給予多西他賽注射液100mg+0.9%氯化鈉注射液250ml。多西他賽的推薦劑量為每3周75mg/m2，病例患者身高171cm，體重57kg，計(jì)算其體表面積為1.74m2，因此，該患者多西他賽給藥劑量應(yīng)為130.5mg，該醫(yī)囑中的給藥劑量偏小。

3.1.4護(hù)理人員給藥操作不規(guī)范

護(hù)理人員日常的規(guī)范操作在整個(gè)治療過程中起到至關(guān)重要的作用，同時(shí)合適的輸液材料與避光措施也是提高藥物穩(wěn)定性的關(guān)鍵，從而保證臨床治療的安全性。

3.1.4.1對(duì)于一些藥品的非整量使用，在抽取溶液時(shí)存在換算錯(cuò)誤。醫(yī)囑中給予注射用曲妥珠單抗420mg，由于注射用曲妥珠單抗規(guī)格為440mg/瓶，臨用前需用同廠配送的稀釋液(20ml的滅菌注射用水)溶解，護(hù)士在配制輸液時(shí)按照傳統(tǒng)的計(jì)算方法得知配好的溶液濃度為22mg/ml，則抽取溶液19.1ml后稀釋。但應(yīng)注意其說明書在溶液配制項(xiàng)中特別指出配好的溶液濃度只有21mg/ml.故該醫(yī)囑中420mg的注射用曲妥珠單抗則應(yīng)抽取配好的溶液20ml稀釋后滴注。

3.1.4.2藥物聯(lián)用時(shí)操作不當(dāng)。大腸癌患者聯(lián)合使用奧沙利鉑和5-氟尿嘧啶,兩種藥品依次滴注之間若沒有進(jìn)行沖管，則會(huì)造成輸液管中稀釋溶媒交叉，5-氟尿嘧啶的稀釋溶媒含有氯離子，會(huì)使奧沙利鉑容易產(chǎn)生絮狀沉淀,引起靜脈炎癥等藥物不良反應(yīng)[4]。所以在奧沙利鉑滴注完后建議應(yīng)給予5%葡萄糖注射液沖管給藥,以使兩者滴注間隔一定時(shí)間，保證用藥安全。

3.1.5忽視禁忌癥

晚期腸癌患者使用鹽酸伊立替康注射液。臨床資料顯示該患者總膽紅素值55μmol/L,為正常值1.71～17.1μmol/L最高限的三倍多,說明書指出對(duì)于膽紅素超過正常值上限的1.5倍的患者該藥是禁忌使用的,所以該患者不宜使用此藥。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1充分發(fā)揮藥師的作用

藥師應(yīng)對(duì)醫(yī)院靜脈用抗腫瘤藥物的用藥醫(yī)囑進(jìn)行逐一審核，對(duì)不合理的用藥醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)，如無充分合理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),則要求醫(yī)師糾正不合理的醫(yī)囑后才給予發(fā)藥,進(jìn)行合理、有效的臨床用藥干預(yù)。

3.2.2定期匯總不合理醫(yī)囑并加強(qiáng)合理用藥宣傳

對(duì)于醫(yī)囑中常見的不合理情況定期進(jìn)行整理，分析不合理的原因并闡述適宜的修改意見，匯成書面報(bào)告或以院內(nèi)《藥訊》的形式反饋給臨床科室。并定期與科室共同開展抗腫瘤藥物的使用與注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)的講座,加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)的互動(dòng)學(xué)習(xí)與交流，提高合理用藥意識(shí)。

綜上所述，在抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用中，藥師參與醫(yī)囑的實(shí)時(shí)審核并及時(shí)有效地與臨床溝通與反饋，可以有效提高藥物臨床應(yīng)用的合理性。目前，我院正加強(qiáng)前置審方軟件和建立靜脈用藥調(diào)配中心，在后續(xù)的工作中，對(duì)用藥醫(yī)囑將實(shí)行連續(xù)實(shí)時(shí)的事前審核。同時(shí)，藥師也要不斷地拓展自身專業(yè)知識(shí)，并加強(qiáng)與臨床醫(yī)生、護(hù)理人員之間的溝通，可進(jìn)一步提高臨床用藥的合理性，從而保障醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。