李雪麗，黃鳳貞，陳永亮

(深圳寶安區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518102)

有研究表示，手術(shù)對小兒的疼痛刺激為成人的3～5倍，圍術(shù)期疼痛可引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成生理功能紊亂，可對預(yù)后造成嚴(yán)重影響，故良好的鎮(zhèn)痛對改善預(yù)后、促進(jìn)盡快康復(fù)有重要意義[1]。骶管阻滯具有操作簡便、效果理想等特點(diǎn)，常用于小兒會陰、下腹部、下肢等外科手術(shù)，在臨床應(yīng)用較為廣泛[2]。骶管阻滯通常為單次給藥，但阻滯持續(xù)時間相對較短，需聯(lián)合其他補(bǔ)救措施方能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定通過骶管注射可作用于中樞神經(jīng)元進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)，還可延緩骶管內(nèi)藥物吸收[3]。本研究將右美托咪定聯(lián)合骶管阻滯用于小兒手術(shù)，旨在探究對患兒圍術(shù)期炎癥反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2017年8月-2018年9月抽取60例擇期行下腹部手術(shù)的患兒，以數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組及對照組，各30例。均為男性。觀察組年齡1～12歲，平均年齡(6.58±0.37)歲；手術(shù)類型：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)9例，尿道下裂成形術(shù)13例，其他8例。對照組年齡1.5～12歲，平均年齡(6.56±0.35)歲；手術(shù)類型：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)10例，尿道下裂成形術(shù)14例，其他6例。兩組年齡、手術(shù)類型相比，差異不明顯(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為擇期行下腹部手術(shù)，并符合手術(shù)指征；均為男性；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級；患兒父母均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骶管畸形；存在骶管阻滯禁忌癥；合并凝血功能障礙；合并自身免疫系統(tǒng)疾??；合并內(nèi)分泌疾?。痪窦膊?；臨床資料不完整或丟失；應(yīng)用術(shù)前藥物。

1.3 方法

兩組均不應(yīng)用術(shù)前藥，入室后連接S/5多功能生理監(jiān)護(hù)儀，對心電圖、心率、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測。建立靜脈通道后面罩吸入8%七氟醚行麻醉誘導(dǎo)，氧流量控制在6～8L/min之間。待意識消失后，根據(jù)心率、血壓調(diào)節(jié)七氟醚濃度至3%，維持3～4min當(dāng)血壓下降、心率減慢、下頜松弛時置入喉罩，根據(jù)體重選擇適當(dāng)?shù)暮碚?。取左?cè)臥位，應(yīng)用5號注射器針頭穿刺至骶管，回抽無腦脊液及血液后，注入局麻藥2ml，之后注入剩余藥量。對照組推注0.375%羅哌卡因1ml/kg，觀察組推注0.375%羅哌卡因1ml/kg+右美托咪定2μg/kg，每推注2ml回抽1次，檢查有無腦脊液與血液，并密切監(jiān)測生命體征?；旌衔肫叻雅c50%空氣氧氣行麻醉維持，流量控制為5L/min，根據(jù)體征調(diào)節(jié)七氟醚濃度，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳在35～40mmHg之間。

1.4 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、切皮時、術(shù)畢、術(shù)后24h抽取兩組靜脈血3ml，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對其腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)進(jìn)行測定。應(yīng)用三點(diǎn)評分量表對兩組術(shù)后24h進(jìn)行疼痛評估，0分表示無痛或不明顯疼痛，1分表示中等疼痛，2分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越低提示鎮(zhèn)痛效果越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，行t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)

兩組術(shù)前各指標(biāo)差異不顯著(P>0.05)，兩組切皮時、術(shù)畢、術(shù)后24h的TNF-α、IL-6、IL-10水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，觀察組切皮時、術(shù)畢、術(shù)后24h上述指標(biāo)均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)(x±s，ng/L)

2.2 兩組術(shù)后24h疼痛評分

觀察組術(shù)后24h疼痛評分為(0.56±0.02)分，與對照組(0.83±0.05)分相比，相對更低(t=27.462，P=0.000)。

3 討論

手術(shù)后疼痛可對小兒生理、心理等多方面造成嚴(yán)重影響，有研究表示，外科手術(shù)所致的疼痛刺激可決定術(shù)后炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生及維持[4]。合理的麻醉方式及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛為手術(shù)成功的關(guān)鍵，目前已成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注研究的重點(diǎn)。

小兒骶管裂孔較大，局部解剖標(biāo)志相對明顯，故對手術(shù)患兒實施骶管阻滯操作較為簡單，且安全性較高[5]。小兒骶管腔容積較小，注射局麻藥后阻滯平面可擴(kuò)至上胸段，可對交感-腎上腺髓質(zhì)軸傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，對兒茶酚酞釋放產(chǎn)生抑制作用，有效維持患兒圍術(shù)期循環(huán)的穩(wěn)定性[6]。骶管阻滯因操作簡便、阻滯肌松弛作用好、并發(fā)癥少，目前為臨床小兒下腹部、會陰等外科手術(shù)首選的一種麻醉方式[7]。但骶管阻滯通常為單次給藥，持續(xù)時間較短，即便應(yīng)用羅哌卡因等長效局麻藥也僅能持續(xù)4～8h，難以滿足術(shù)后有效鎮(zhèn)痛[8]。若增加局麻藥劑量可延長運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間，還可增加術(shù)后感染風(fēng)險，不利于預(yù)后。

局麻藥聯(lián)合其他藥物行骶管阻滯延長阻滯時間為當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)，常用鎮(zhèn)痛藥包括阿片類藥物、非甾體類消炎藥、α2腎上腺素受體激動劑等[9]。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果理想，但可引發(fā)惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用，使臨床在用藥時產(chǎn)生顧慮。非甾體類消炎藥鎮(zhèn)痛作用較弱，且有胃腸道副作用，存在一定局限性。右美托咪定為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可促進(jìn)NE神經(jīng)超極化，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等效應(yīng)，利于減少全麻藥劑量，延長鎮(zhèn)痛時間[10]。右美托咪定可作用于血管平滑肌，可引發(fā)微循環(huán)收縮，使局麻藥吸收減慢，還可對神經(jīng)細(xì)胞膜電壓門控鈉離子通道進(jìn)行阻斷，對動作電位產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而產(chǎn)生局麻效應(yīng)，發(fā)揮理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[11]。

TNF-α被認(rèn)為炎癥的最早表現(xiàn)，IL-6被認(rèn)為是主要的炎性介質(zhì)，可激活炎癥反應(yīng)，而IL-10為一種抗炎因子，在炎癥反應(yīng)中可對TNF-α、IL-6等釋放進(jìn)行抑制，減輕炎癥反應(yīng)[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組切皮時、術(shù)畢、術(shù)后24h的TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于對照組，提示右美托咪定可有效減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。觀察組術(shù)后24h疼痛評分明顯低于對照組，提示右美托咪定聯(lián)合骶管阻滯可提升鎮(zhèn)痛效果，利于減輕術(shù)后疼痛程度。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合骶管阻滯在小兒手術(shù)中應(yīng)用效果理想，可有效緩解患兒圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果較好。