鄧汪東，王曉民，劉 斌，丘濟萬，吳永東

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514071)

近年來，由于輸尿管軟鏡生產(chǎn)水平提高、鈥激光質(zhì)量的提高，利用自然通道進行操作，具有創(chuàng)傷小、出血少、安全有效、住院時間短等特點，逐步成為泌尿外科醫(yī)生處理上尿路結石常用的方法[1]。但粉碎后的結石后需要一段時間逐步自行排出，一部分病例排石率不夠滿意、排石過程存在不適、有一定的復發(fā)率[2]。泌尿系結石中醫(yī)屬于“石淋”范疇，《諸病源候論·諸淋病候》云：“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結則化為石，故腎客砂石”，中醫(yī)常用清熱利濕之法，促使結石排出。此研究擬用自擬的四金排石湯方劑，以求提高鈥激光碎石后排石率、減輕不適、減少復發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將梅州市中醫(yī)醫(yī)院2017年10月—2019年5月收治的符合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的上尿路結石患者90例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組男性27例，女性18例；年齡29～59歲，平均年齡(41.78±6.48)歲；病程9個月～6年，平均病程(3.45±1.89)年。觀察組男性29例，女性16例；年齡27～58歲，平均年齡(42.87±6.49)歲；病程8個月～5年，平均病程(3.64±2.03)年。對照組與觀察組的資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準

確診為腎或輸尿管上段結石，結石<20mm；心、肝、肺功能正常，可耐受手術和麻醉，無手術禁忌癥；能夠理解手術，并簽署手術知情同意書。

1.3 排除標準

嚴重的心肺功能不全，難以耐受手術；不能糾正的全身出血性疾??；嚴重髖關節(jié)畸形，不能采用截石位；嚴重的尿道狹窄、泌尿系感染未有效控制無法進行腔內(nèi)手術。

2 治療方法

2.1 對照組

氣管內(nèi)插管全身麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先行輸尿管硬鏡鏡檢輸尿管至上段，留置導絲，退出輸尿管鏡，沿導絲置入COOK F12輸尿管擴張鞘，經(jīng)擴張鞘內(nèi)置入Wolf輸尿管軟鏡，采用200μm鈥激光光纖，找到結石后以蠶食方式進行碎石，將結石擊碎成直徑≤3mm的碎塊，留置5F DJ管、留置尿管后結束手術。術后常規(guī)應用抗生素2～4d以及對癥治療，術后3d復查腹部平片了解碎石情況及DJ管位置。術后2～3d拔除尿管，1個月后拔除DJ管，3個月后復查KUB及泌尿系彩超。

2.2 觀察組

手術過程及術后一般處理同對照組，第2天起應用四金排石湯方：雞內(nèi)金20g、金錢草30g、海金沙20g、萹蓄15g、瞿麥15g、滑石15g、車前子15g、丹參10g、赤芍10g、郁金10g、枳殼10g、威靈仙10g、牛膝15g、甘草6g。每日1劑，水煎500mL左右，分2次服，連續(xù)服用7d。

3 療效觀察

3.1 療效判定標準

治愈：術后3個月KUB檢查結石消失，彩超無腎積水，疼痛、血尿等癥狀消失，一年后無復發(fā)；改善：結石殘留，但比術前明顯減少、減小，彩超無腎積水，癥狀消失，一年后結石無增多；無效：未達以上標準?？傆行?(治愈+改善)/總例數(shù)×100%。

3.2 觀察指標

①結石排凈率；②總有效率；③治療前后不適積分，包括腰痛、尿路刺激征，分無、輕、中、重度，分別記0、1、2、3分；隨訪一年結石復發(fā)情況。

3.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。對計數(shù)資料(結石排凈率、總有效率、復發(fā)率等)以[n(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料(不適積分)以均數(shù)±標準差(χ±s)表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

4.1 結石排凈率比較

觀察組結石排凈率為95.56%，高于對照組的80.00%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

4.2 總有效率比較

觀察組總有效率為86.61%，高于對照組的60.00%，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05。見表1。

表1 兩組總有效率比較[n(%)]

4.3 不適積分

治療前兩組不適積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組不適積分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后不適積分比較(分，χ±s)

4.4 術后一年結石復發(fā)率比較

觀察組復發(fā)率為4.65%(2/43)，對照組為15.00%(6/40)，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5 討論

目前，<2cm的上尿路結石(輸尿管上段結石、腎盂結石、腎盞結石)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石是比較好的可選手術方法之一，本文作者以往已做較多病例[3]，整體碎石效果高于ESWL、接近PCNL，手術風險低于PCNL，遠期并發(fā)癥的風險低于ESWL，具有微創(chuàng)、痛苦輕、安全有效、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但也存在不足之處，就是輸尿管軟鏡鈥激光碎石術雖將結石粉碎成<3mm的小塊，但因仍停留在集合系統(tǒng)內(nèi)(腎盞、腎盂、輸尿管)，需待其逐步排出，部分病例結石殘留較多，此研究中術后3月復查20.00%患者存在殘留結石，因此，提高鈥激光碎石后的排石率、總有效率、減少不適、增加滿意度、減少復發(fā)率成為醫(yī)生和患者都非常關心的問題。

此研究在上尿路結石輸尿管軟鏡鈥激光碎石的基礎上，加用自擬的四金排石湯方劑治療，結果顯示結石排凈率、總體有效率均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組能有效減少不適、復發(fā)率明顯降低。

泌尿系結石中醫(yī)屬于“石淋”范疇，原因較為復雜，現(xiàn)代醫(yī)學認為結石的形成除與人體內(nèi)尿的結晶飽和度和尿中抑制物質(zhì)有關外，還與尿量、尿酸堿度、尿鈣的含量、內(nèi)分泌、泌尿道細菌感染等因素有密切的聯(lián)系[4]?！兜は姆āち堋氛J為“淋有五，皆屬乎熱”，臨床中，常用清熱利尿，通淋排石，兼行氣軟堅，活血化瘀之法。本研究自擬四金排石湯方，方中雞內(nèi)金、金錢草、海金沙通淋軟堅化石，萹蓄、瞿麥、滑石、車前子利尿通淋，丹參、赤芍、郁金活血化瘀，枳殼、郁金行氣，威靈仙通經(jīng)絡，甘草緩急，配合牛膝引石下行。諸藥合用，增加排尿量，加快輸尿管的蠕動頻率，使結石排出。全方共奏通淋排石、清熱利濕之效?，F(xiàn)代藥理學研究指出，雞內(nèi)金、金錢草有效成分可以松弛、擴張輸尿管及膀胱肌肉，促進碎石排出；海金沙含有多種有效成分，具有抗菌抗炎作用，有防治結石作用[5]。

綜上所述，上尿路結石(輸尿管上段結石、腎盂結石、腎盞結石)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯(lián)合四金排石湯治療效果顯著，可增加排石率、總體有效率，降低排石時的不適及結石復發(fā)率。