王建欣，楊繼章，劉艷菊，楊 蘭，高明龍

（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031）

奧氮平屬第2代抗精神病藥物，可快速緩解精神分裂癥的急性癥狀，對陰性癥狀和陽性癥狀均有顯著療效，但長期應(yīng)用奧氮平會增加代謝綜合征的風險，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，增加病死率［1-3］。阿立哌唑是一種新型非典型抗精神病藥物，療效明確，對體質(zhì)量及糖脂代謝影響較小，幾乎不會引起血清催乳素升高［4-5］。近年的研究指出，使用奧氮平聯(lián)合阿立哌唑治療精神分裂癥，快速有效且能避免奧氮平長期不良反應(yīng)的發(fā)生［6-7］。奧氮平與阿立哌唑均主要經(jīng)細胞色素酶P450-CYP2D6代謝，理論上聯(lián)用阿立哌唑后可能會影響奧氮平的消除，導(dǎo)致奧氮平血藥濃度升高。目前，阿立哌唑?qū)W氮平血藥濃度是否有影響尚未見報道，且二者聯(lián)用時給藥劑量無統(tǒng)一定論。本研究中對比分析了聯(lián)用不同劑量阿立哌唑治療精神分裂癥前后奧氮平的血藥濃度變化，為臨床兩藥聯(lián)用時制訂合理給藥方案提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 儀器與試藥

1.1 儀器

4000Q TRAP型質(zhì)譜儀，配有電噴霧電離子（ESI）源（美國AB Sciex公司）；HPLC-30A型液相色譜系統(tǒng)（包括液相輸液泵、自動進樣器、柱溫箱，日本島津公司）；AnaLyst TF 1.6 軟件（美國 AB Sciex公司）。

1.2 試藥

奧氮平對照品（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，批號為 ODN-180102YC0180，含量為 99.9% ）；咖啡因（中國食品藥品檢定研究院，批號為171215-2010，含量為99.9%）；奧氮平片（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字 H20010799，批號為190311，規(guī)格為每片10 mg）；阿立哌唑片（上海中西制藥有限公司，國藥準字H20041507，批號為 180854，規(guī)格為每片 10 mg）。

2 方法與結(jié)果

2.1 受試者選擇

納入標準：符合美國精神病學會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊（第四版）》（DSM-Ⅳ）關(guān)于精神分裂癥的臨床診斷標準；陽性與陰性癥狀量表（PANSS）的總分不超過60分，處于精神分裂癥穩(wěn)定期；遵醫(yī)囑規(guī)律服用奧氮平（20 mg／d）單藥治療2周以上；患者及家屬簽署知情同意書。本研究方案已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

排除標準：對阿立哌唑或奧氮平過敏；同時使用其他抗精神病藥物；藥物或酒精依賴史；妊娠期或哺乳期，或近期有妊娠計劃；藥物依從性差；伴有嚴重的心血管疾病、肝病、腎病、血液病、內(nèi)分泌疾病。

中止標準：安全原因（如無法耐受或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)）；試驗中患者依從性變差；試驗中妊娠；失訪；患者或家屬撤銷知情同意書。

受試者情況：選取河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科收治的精神分裂癥患者36例，其中男20例，女16例；平均年齡（34 ±7.52）歲；平均體質(zhì)量（62 ±5.23）kg。

2.2 給藥方法與樣本采集

將36例患者隨機分為A，B，C 3組，各12例。A組、B組、C組患者給予阿立哌唑片的劑量分別為5，10，15 mg／d。每組患者分別在合并阿立哌唑治療前與治療后第7天清晨給藥前，從肘靜脈采集血漿約4.0 mL，置乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，于4℃及4 000 r／min條件下離心10 min，將離心所得血漿轉(zhuǎn)移至干凈離心管中，置-80℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

2.3 血漿樣本處理

精密量取血漿100 μL，置塑料離心管中，加入內(nèi)標溶液 10 μL、甲醇 10 μL，渦旋混勻 30 s，加入甲醇 280 μL，渦旋混勻 60 s，于 4 ℃下離心 10 min（1.510 4 r／min），取上清液，經(jīng)0.22 μm濾膜過濾，進樣分析。

2.4 色譜條件

色譜柱：PhenomenexKinetexXB-C18柱（50mm×3mm，2.6 μm）；流動相：甲醇（A）-2%甲酸水（B），梯度洗脫，0～2 min時 30%A→80%A，2～4 min時80%A，4～5 min時 80%A→30%A；流速：0.4 mL ／min；柱溫：40 ℃；進樣量：5 μL。

2.5 質(zhì)譜條件

ESI：選擇性離子監(jiān)測（MRM），正離子模式；源噴射電壓（IS）：5 500.00 V；離子源溫度（TEM）：600.00 ℃ ；霧化氣（GS1，N2）壓力：379.22 kPa；輔助氣（GS2，N2）壓力：379.22 kPa；氣簾氣（CUR，N2）壓力：137.90 kPa。接口加熱，全程通入N2，MRM模式定量。奧氮平和咖啡因的去簇電壓分別為102.00 V和82.76 V，碰撞能量分別為34.00 eV和26.00 eV，用于定量分析的離子對分別為m／z314.2→283.3 和m／z195.1→138.1。

2.6 方法學考察

專屬性考察：按2.3項下方法分別處理空白血漿、加入奧氮平標準溶液的血漿及給藥后第7天收集的血漿。結(jié)果，奧氮平和內(nèi)標的保留時間分別為0.57 min和1.11 min?？瞻籽獫{中的內(nèi)源性物質(zhì)及其他物質(zhì)對奧氮平和內(nèi)標的測定無干擾，專屬性好。色譜圖見圖1。

圖1 高效液相色譜圖

標準曲線和定量下限確定：取空白血漿100 μL，加入相應(yīng)濃度奧氮平和內(nèi)標對照品工作液各10 μL，配制成奧氮平質(zhì)量濃度分別為 1.00，5.00，10.00，20.00，50.00，80.00，100.00 ng／mL 的溶液，按 2.3 項下方法自“渦旋30 s”進行同法操作，以待測物與內(nèi)標的峰面積之比（Y）對待測物質(zhì)的質(zhì)量濃度（X）進行線性回歸，權(quán)重系數(shù)為1／X2，得奧氮平標準曲線的回歸方程Y＝188X＋1.921 04，r＝0.986 5（n＝7）。結(jié)果表明，奧氮平質(zhì)量濃度在 1.00～100.00 ng／mL范圍內(nèi)與峰面積線性關(guān)系良好，定量下限為 1.00 ng／mL。

精密度與回收試驗：取空白血漿，分別制備低、中、高質(zhì)量濃度（5.00，20.00，80.00 ng／mL）奧氮平質(zhì)控樣品，各6份。按2.3項下方法自“渦旋混勻30 s”同法操作，連續(xù)制備3 d并測定，分別計算準確度和日內(nèi)、日間精密度。取低、中、高質(zhì)量濃度（5.00，20.00，80.00 ng／mL）奧氮平血漿質(zhì)控樣品各6份，按2.3項下自“渦旋混勻30 s”同法操作，得相應(yīng)峰面積（A）；同時，另取5份100 μL 的空白血漿，加入甲醇 290 μL，渦旋混勻 60 s，于 4 ℃ 下離心 10 min（1.510 4 r／min），取上清液，經(jīng)0.22 μm濾膜過濾，取上清液，加入相應(yīng)質(zhì)量濃度的奧氮平和內(nèi)標溶液適量，渦旋混合60 s，進樣分析，得相應(yīng)峰面積（B）。以A／B比值計算提取回收率。結(jié)果顯示，奧氮平低、中、高質(zhì)量濃度血漿質(zhì)控樣品的日內(nèi)相對標準偏差（RSD）分別為 5.12% ，7.47% ，5.48% ；日間RSD 分別為 4.04% ，6.53% ，7.26% 。高、中、低質(zhì)量濃度奧氮平血漿質(zhì)控樣品回收率分別為（96.24±7.57）% ，（95.67 ± 8.97）% ，（104.27 ± 9.68）%。

基質(zhì)效應(yīng)：取空白血漿，分別配制低、中、高質(zhì)量濃度（5.00，20.00，80.00ng／mL）奧氮平質(zhì)控樣品各 6份，進樣分析，得相應(yīng)峰面積（C）；用純水代替血漿，進行上述操作，進樣分析，得相應(yīng)峰面積（D）。內(nèi)標歸一化的基質(zhì)因子＝C／D×100%。結(jié)果表明，奧氮平低、中、高質(zhì)量濃度血漿質(zhì)控樣品的內(nèi)標歸一化的基質(zhì)因子分別為99.73% ，98.89% ，101.63% ，RSD低于 15.00% ，提示樣品測定不受基質(zhì)效應(yīng)影響。

穩(wěn)定性試驗：取空白血漿，分別配制低、中、高質(zhì)量濃度（5.00，20.00，80.00ng／mL）奧氮平質(zhì)控樣品各 6 份。分別考察在室溫放置8 h、處理后室溫放置3 d、反復(fù)凍融3次、-20℃凍存1周和4周的穩(wěn)定性。結(jié)果表明，奧氮平低、中、高質(zhì)量濃度血漿質(zhì)控樣品在考察條件下，測定結(jié)果的RSD低于15.00%，表明方法穩(wěn)定性良好。

2.7 血藥濃度測定

采用高效液相色譜法串聯(lián)質(zhì)譜法測定每組患者在合并阿立哌唑治療前與治療后第7天的奧氮平血漿濃度。采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以X±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果表明，與聯(lián)用阿立哌唑前相比，合并不同劑量阿立哌唑（5，10，15 mg／d）治療后第 7 天 3 組患者奧氮平血藥濃度均有升高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 3組患者聯(lián)合阿立哌唑治療前與治療后第7天奧氮平血藥濃度的變化比較（±s，ng／mL，n＝12）

表1 3組患者聯(lián)合阿立哌唑治療前與治療后第7天奧氮平血藥濃度的變化比較（±s，ng／mL，n＝12）

組別A組B組C組治療前25.76 ± 4.36 24.63 ± 4.86 27.11 ± 4.99治療后第7天32.96 ± 6.50 31.91 ± 6.19 37.03 ± 7.89 t值P值-3.05-3.07-3.53 0.006 0.006 0.002

3 討論

精神分裂癥復(fù)發(fā)率與致殘率極高［8］。奧氮平作為一線抗精神病藥物，廣泛應(yīng)用于臨床，為避免其長期應(yīng)用增加患者代謝綜合征的風險，臨床常聯(lián)用阿立哌唑治療，但對加入阿立哌唑的劑量尚無定論［9-10］，也不清楚聯(lián)用阿立哌唑?qū)W氮平血藥濃度的影響。

本研究中采用了快速、準確、靈敏的高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法對36例精神分裂癥患者使用不同劑量阿立哌唑前后的奧氮平血藥濃度進行了測定，結(jié)果表明，聯(lián)用阿立哌唑提高了奧氮平在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？赡茉蚴?，奧氮平與阿立哌唑都主要經(jīng)細胞色素酶P450-CYP2D6代謝［12-13］，二者在代謝過程中可能出現(xiàn)競爭性抑制作用，故聯(lián)用阿立哌唑后可能導(dǎo)致奧氮平在體內(nèi)的代謝減慢，引起血藥濃度升高。

參 考 https: ／／reference.medscape.com 和 https: ／／www.drugs.com中關(guān)于對藥物相互作用的分級，奧氮平與阿立哌唑聯(lián)用的風險分級為中等，可能導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，也可能導(dǎo)致QT間期延長，增加室性心律失常的風險。通常避免聯(lián)用，僅在特殊情況下使用，二者聯(lián)用時需重視早期開展血藥濃度監(jiān)測。若發(fā)現(xiàn)血藥濃度高于其限定范圍，為確?；颊哂盟幇踩行В蛻?yīng)及時調(diào)整給藥方案，使二者的血藥濃度維持在最佳范圍，以便達到個體化給藥，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，達到更好的治療效果。