1.房山中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科(北京 房山 102400)

2.房山中醫(yī)醫(yī)院影像科(北京 房山 102400)

高曉俞1 王彥潤2 王會英1

胎盤植入(PI)指胎盤與子宮之間的蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性缺陷，導致胎盤直接粘附于子宮肌層甚至穿透肌層，可能造成產(chǎn)后大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染等嚴重危害產(chǎn)婦生命健康的并發(fā)癥。近年來隨著剖宮產(chǎn)、宮腔手術、前置胎盤等危險因素的增加，PI在我國有上升趨勢，而產(chǎn)前準確診斷可為孕婦選擇合適的生產(chǎn)方式和手術方案提供依據(jù)。PI患者早期主要表現(xiàn)為陰道流液、腹痛等常見婦產(chǎn)科疾病癥狀，不具備特異性，目前該疾病診斷依賴于超聲、核磁共振(MRI)等影像學檢查。超聲在產(chǎn)科檢查中最為常見，但易受脂肪、羊水、胎盤位置、操作技術等因素影響，存在明顯局限性。MRI具有成像方位靈活、無輻射、軟組織分辨率高、視野大等優(yōu)勢，其強大的快速掃描和圖像處理技術也減少了胎動偽影對成像質(zhì)量的影響，使其在產(chǎn)科疾病中有較為廣泛的應用[1]。本研究旨在探討MRI對PI診斷及分級診斷的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月于我院就診且疑似為PI患者的臨床資料，共67例。納入標準：年齡25～43歲，孕30～39周；伴前置胎盤、子宮手術史、人工流產(chǎn)等高危因素；均于產(chǎn)前接受MRI檢查并獲取清晰完整影像學圖像；均行剖宮產(chǎn)手術，術后對胎盤進行病理檢查；經(jīng)我院倫理委員會批準同意；患者均知情且在平等自愿原則下簽署相關同意書。排除標準：合并子宮先天性疾病者；無法配合檢查或胎動、呼吸偽影明顯導致圖像質(zhì)量低下者；合并嚴重臟器疾病或血液系統(tǒng)疾病者；合并精神性疾病或惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法：采用西門子公司提供的1.5T超導型MR診斷儀和16通道腹部相控陣線圈。孕婦取仰臥位，膀胱適度充盈以清晰顯示膀胱底，根據(jù)孕婦情況選擇足先進或頭先進，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至胎盤上緣，行盆腔冠狀位、矢狀位、軸位掃描。T1WI橫斷面選擇TSE序列：TR560ms，TE9ms，層厚6mm，層間距2mm，F(xiàn)OV400mm×360mm，矩陣256×256，翻轉(zhuǎn)角150°，掃描層數(shù)35層。T2WI橫斷面、冠狀位、矢狀位采取HASTE序列：TR1200ms，TE60ms，層厚6～7mm，層間距0，F(xiàn)OV400mm×400mm，矩陣256×256，翻轉(zhuǎn)角150°，掃描層數(shù)35層。24例患者行增強掃描，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影劑Gd-DTPA0.1mmol/kg，先行T1WI橫斷面掃描，再行冠狀面、矢狀面掃描，參數(shù)同上。

1.2.2 MRI圖像分析：由2名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師進行雙盲閱片，觀察圖像中胎盤位置、形態(tài)、植入位置及相鄰器官累及情況。胎盤植入可分為3級[2]：Ⅰ級，MRI可見胎盤形態(tài)規(guī)則，與子宮壁分界清晰，肌層信號完好，膀胱壁光滑；Ⅱ級，胎盤信號異常，T2WI出現(xiàn)胎盤低信號，植入部分胎盤位于子宮壁層，肌層變薄信號不規(guī)則，膀胱壁光滑；Ⅲ級，胎盤植入部分向盆腔侵入，肌層信號完全消失，如膀胱受侵則膀胱壁局部呈結(jié)節(jié)狀改變；未檢出胎盤植入定為0級。

1.2.3 手術及病理檢查診斷及分級標準：手術診斷依據(jù)為胎盤不能自然剝離，需人工剝離，分級標準[3]：Ⅰ級，胎盤粘連，剝離胎盤后發(fā)現(xiàn)剝離面毛糙、出血；Ⅱ級，胎盤植入，需用鉗刮術清除肌層內(nèi)胎盤組織；Ⅲ級，胎盤穿透，肉眼可見胎盤侵入肌層全程，部分累及鄰近組織或器官(膀胱、直腸)。病理診斷標準：采集制作標本，鏡下觀察，絨毛侵及黏膜、肌層、漿膜及外層分別為粘連、植入、穿透。

1.3 觀察指標 以手術和病理結(jié)果為“金標準”，評估MRI診斷PI的準確性(靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值)以及分級診斷的準確性。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷PI的準確性分析 MRI診斷PI的靈敏度87.80%(36/41)，特異度88.46%(23/26)，準確率88.06%(59/67)，陽性預測值92.31%(36/39)，陰性預測值82.14%(23/28)。見表1。

2.2 MRI對PI分級診斷的準確性分析 MRI診斷PIⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級的靈敏度分別為60.00%(6/10)、80.00%(12/15)、81.25%(13/16)，特異度分別為93.55%(29/31)、88.46%(23/26)、100.00%(25/25)，準確率分別為85.37%(35/41)、85.37%(35/41)、92.68%(38/41)。見表2。

2.3 PI的MRI圖像表現(xiàn) 41例PI患者中，MRI檢出胎盤粘連8例，胎盤植入15例，胎盤穿透13例。子宮不同程度增大32例；胎盤形態(tài)不規(guī)則者27例；胎盤組織異質(zhì)性，T2WI序列內(nèi)呈現(xiàn)低信號灶者29例(圖1)；子宮下段、宮頸局限性隆起19例；胎盤局部增厚者16例；膀胱局部幕狀增厚或結(jié)節(jié)狀突起者8例(圖2)；部分植入胎盤可見出血征象10例(圖3)；胎盤信號不均勻者15例(圖4)；胎盤局部流空血管影增多者15例；胎盤和子宮壁交界面不清者31例(圖4)。

3 討 論

PI是產(chǎn)科較為兇險的疾病之一，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度可將其分為三類，不同程度的胎盤侵入需采取不同的手術方案。粘連型胎盤植入為Ⅰ級，診斷較為困難，確診依賴于對子宮壁和胎盤多次、多區(qū)域取材并行病理檢查；植入型胎盤為Ⅱ級，胎盤剝離較為困難，可引發(fā)胎盤滯留或產(chǎn)后大出血；穿透型胎盤為Ⅲ級，胎盤無法剝離，可造成子宮破裂、大出血、孕婦死亡等嚴重后果。產(chǎn)前明確胎盤植入程度對改善妊娠結(jié)果和預后有重要意義，PI早期缺乏典型臨床癥狀和特異性的實驗室指標，目前主要采取超聲、MRI等影像學檢查方法進行診斷。

表1 MRI診斷PI的準確性分析(n)

表2 MRI對PI分級診斷的準確性分析(n)

圖1 胎盤植入患者，T2WI軸位圖，箭頭顯示胎盤內(nèi)低T2信號影，表示血管異常；圖2 胎盤植入患者，T2WI冠狀位圖，箭頭指示部分顯示膀胱壁不光整，子宮基層局限性變薄、中斷；圖3 胎盤粘連患者，T1WI矢狀位圖，宮頸管內(nèi)線樣短T1信號影，提示少量出血；圖4 胎盤粘連患者，胎盤信號不均勻，子宮下段及宮頸腫脹，胎盤與子宮后壁低信號結(jié)合帶消失，模糊不清。

超聲因其實時、價格低廉、動態(tài)等優(yōu)點在產(chǎn)科檢查中有廣泛應用，彩色多普勒超聲可顯示血流動力學改變情況，但同時易受胎動、腸道氣體等干擾影響成像質(zhì)量，陰道超聲雖能觀察細微病變，但顯像范圍小，不適用于孕中晚期產(chǎn)科檢查[4]。MRI不僅具有較高的軟組織分辨率，可從多個方位、層面得到高質(zhì)量圖像，還可觀察胎盤植入深度，有較大的顯像范圍且不易受干擾，但存在價格較昂貴的缺點[5]。PI產(chǎn)前診斷尚無明確標準，但具有特殊的MRI征象，子宮肌層變薄甚至中斷、子宮漿膜層低信號消失、肌層內(nèi)出現(xiàn)胎盤組織信號、子宮結(jié)合帶消失、膀胱壁不光整為直接征象[6]。本研究中，只有少部分PI病例觀察到直接征象，可能與患者處于孕晚期子宮肌層明顯變薄等原因?qū)е抡飨箅y以顯示有關[7]。子宮局限性膨隆、子宮下段腫脹、子宮肌層局限性變薄或中斷、胎盤信號不均勻、胎盤內(nèi)多發(fā)擴張性血管等間接征象是本研究觀察的重點[8]。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷PI的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為87.80%、88.46%、88.06%、92.31%、82.14%，與既往研究結(jié)果基本一致，證實了MRI診斷PI具有較高準確性。近年來隨著MRI成像和圖像后處理技術的不斷提高，PI的產(chǎn)前診斷準確性也逐漸提升，而對胎盤植入類型和分級診斷的關鍵在于清晰顯示胎盤邊緣、區(qū)分胎盤與子宮肌層的關系[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI診斷PIⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級的靈敏度分別為60.00%、80.00%、81.25%，特異度分別為93.55%、88.46%、100.00%，準確率分別為85.37%、85.37%、92.68%，說明MRI可較準確的對PI進行分級診斷，有利于臨床上采取合適的手術方式，對Ⅱ級、Ⅲ級患者可做好產(chǎn)后大出血、感染等并發(fā)癥的預防工作。

綜上所述，PI患者產(chǎn)前行MRI檢查可見特殊影像學征象，能確定胎盤形態(tài)、植入位置、鄰近組織器官累及情況，在疾病診斷和分級診斷中有較高的應用價值。但本研究病例數(shù)較少，需收集大量樣本進一步展開研究。